門診醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇1
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；門診收費(fèi)；資金；安全管理
中圖分類號(hào)：F27 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-0278（2013）08-078-01
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，最近幾年，醫(yī)院內(nèi)部門診收費(fèi)人員運(yùn)用自身職權(quán)貪污醫(yī)院資金的犯罪事件屢次出現(xiàn)。認(rèn)真研究這些經(jīng)濟(jì)犯罪案件，能夠發(fā)現(xiàn)主要是由于醫(yī)院的管理與監(jiān)督制度不健全而引起的。所以醫(yī)院應(yīng)該在門診收費(fèi)的財(cái)務(wù)管理與監(jiān)督方面做好工作。認(rèn)真監(jiān)督門診收費(fèi)的每個(gè)步驟，確保收入資金的安全性，使醫(yī)院免受不必要的經(jīng)濟(jì)損失。
醫(yī)院要想做好門診收費(fèi)工作，就需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)轉(zhuǎn)變觀念，全面做好醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作。不但要重視醫(yī)院業(yè)務(wù)水平的提高，而且也要重視醫(yī)院門診收費(fèi)工作，制定關(guān)于門診收費(fèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格收費(fèi)管理。隨著時(shí)間的推移，門診收費(fèi)工作在醫(yī)院的各項(xiàng)工作中顯得越來越重要，因此要求醫(yī)院必須要采取有效的管理措施與辦法。做好門診收費(fèi)工作，才能保證醫(yī)院整個(gè)財(cái)務(wù)管理工作的正常運(yùn)行。
一、做好與科室的溝通工作
在醫(yī)院內(nèi)部要做好和各個(gè)治療科室、輔助治療科室的溝通工作，使醫(yī)院內(nèi)部人員具備團(tuán)隊(duì)意識(shí)，加強(qiáng)人員之間的聯(lián)系，公開門診收費(fèi)當(dāng)中出現(xiàn)的各種問題，以取得治療人員的理解，從而達(dá)到加強(qiáng)凝聚力的目的。做好這項(xiàng)工作，可以促進(jìn)治療人員、藥房與收費(fèi)人員的溝通，使醫(yī)院內(nèi)部工作人員之間的矛盾減少，提高醫(yī)院運(yùn)行的效率。
二、掌握醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)定與當(dāng)前醫(yī)保
隨著國家的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已深入千家萬戶，這就要求醫(yī)院的收費(fèi)人員要熟悉以上這些方面的內(nèi)容與規(guī)定，對(duì)病人做好宣傳工作。比如不給予報(bào)銷的項(xiàng)目有：1.服務(wù)類：醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)、院外治療費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、自己?jiǎn)为?dú)請(qǐng)的護(hù)士費(fèi)等。2.非疾病類：比如各種形式的美容費(fèi)用、健美費(fèi)用、整容費(fèi)用、日常體檢費(fèi)用、減肥費(fèi)用等。
三、建立健全門診收費(fèi)制度
建立健全關(guān)于醫(yī)院門診的收費(fèi)管理制度，制訂“門診收費(fèi)制度”，嚴(yán)格約束收費(fèi)人員的行為，制訂“收費(fèi)人員崗位職責(zé)”，使收費(fèi)人員的收費(fèi)行為更加合理規(guī)范；同時(shí)制訂“收費(fèi)人員繳款制度”，要求門診收費(fèi)人員定時(shí)繳款，防止一些違法犯罪行為的出現(xiàn)；也要制訂“門診退款制度”，嚴(yán)格管理退款辦法；制訂“現(xiàn)金管理制度”，保障現(xiàn)金的安全，防止現(xiàn)金虧損現(xiàn)象的發(fā)生；要求醫(yī)院內(nèi)部人員全部依據(jù)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度辦事，要求門診收費(fèi)人員時(shí)刻檢查自己的行為，并把其納入年終考核。
四、嚴(yán)格管理收入現(xiàn)金
醫(yī)院要設(shè)置匯總會(huì)計(jì)。門診收費(fèi)人員要在當(dāng)日收費(fèi)完成后及時(shí)總結(jié)，并填制當(dāng)日現(xiàn)金報(bào)表，自行簽字確認(rèn)，然后一并交由匯總會(huì)計(jì)進(jìn)行審核。匯總會(huì)計(jì)要認(rèn)真審核每一位收費(fèi)人員上交的日?qǐng)?bào)表，同時(shí)把日?qǐng)?bào)表的數(shù)目與實(shí)際現(xiàn)金數(shù)目進(jìn)行核對(duì)，保證帳目與現(xiàn)金相符。經(jīng)過嚴(yán)格審查后予以簽字確認(rèn)，然后把當(dāng)日所得現(xiàn)金存入銀行，假如當(dāng)天現(xiàn)金上交銀行不能完成，就要做好現(xiàn)金的保管工作，并于第二天存入銀行。在一星期內(nèi)匯總會(huì)計(jì)要不定期檢查收費(fèi)人員自己存有的現(xiàn)金。同時(shí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理單位也要經(jīng)常檢查收費(fèi)人員留存的現(xiàn)金。從而保證收費(fèi)人員所收現(xiàn)金全部上繳匯總部門。
五、嚴(yán)格管理收費(fèi)票據(jù)
醫(yī)院要建立票據(jù)回收檢查制度，醫(yī)院要設(shè)立專人管理票據(jù)的領(lǐng)取、管理、發(fā)放等環(huán)節(jié)，依據(jù)國家有關(guān)財(cái)務(wù)要求采購票據(jù)，要有專門存放收費(fèi)票據(jù)的庫房；匯總會(huì)計(jì)利用計(jì)算機(jī)對(duì)票據(jù)實(shí)行銷號(hào)管理；單獨(dú)進(jìn)行票據(jù)的購買、管理、發(fā)放、銷號(hào)等各項(xiàng)工作。必須做好票據(jù)的安全管理工作?，F(xiàn)在醫(yī)院使用的票據(jù)共分為三聯(lián)：一聯(lián)是病人用來交費(fèi)的發(fā)票聯(lián)；一聯(lián)是病人拿到病房或藥房，用來治療或購藥的工作票聯(lián)；一聯(lián)是收費(fèi)人員保管的留存聯(lián)。
門診醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇2
摘 要：醫(yī)院在開設(shè)門診服務(wù)的過程中，經(jīng)常會(huì)面臨門診投訴事件?；颊咄对V的原因較多，通過開展有效的投訴管理，可及時(shí)了解醫(yī)療服務(wù)中存在的缺陷，并制定相應(yīng)的改進(jìn)對(duì)策，提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，打造和諧的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)到投訴管理工作的重要性，采取有效的措施提高服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)護(hù)人員能夠擁有完善的溝通意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，確保醫(yī)院內(nèi)部管理邁向科學(xué)化和精細(xì)化。關(guān)鍵詞：投訴管理 門診服務(wù) 質(zhì)量 改進(jìn)
門診患者投訴的主要內(nèi)容醫(yī)院門診每天要接待大量的患者，并為其提供醫(yī)療服務(wù)?；颊咴诮邮茚t(yī)療服務(wù)的過程中，會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)具有不同的需求，除了要確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的診斷與治療外，還要使其擁有良好的就診體驗(yàn)?；颊呤挚粗嘏c醫(yī)生、醫(yī)務(wù)人員的交流，以及其所提供的服務(wù)是否到位，就診是否便捷等。一旦患者的內(nèi)心期望與所接受的就醫(yī)服務(wù)產(chǎn)生沖突，患者就會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不滿，并對(duì)其進(jìn)行投訴。部分患者投訴的主要內(nèi)容是醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)生硬，語言不夠親切，不能為患者正確耐心解釋病情，未及時(shí)囑咐注意事項(xiàng)，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不滿并投訴。一部分患者認(rèn)為在排隊(duì)時(shí)需要等候較長(zhǎng)的時(shí)間，不能在第一時(shí)間享受到就診服務(wù)，就診秩序比較混亂。部分患者會(huì)對(duì)醫(yī)院的空間、環(huán)境和布局產(chǎn)生不滿，影響其就醫(yī)感受。還有患者在投訴中指出，醫(yī)務(wù)人員并未按照其崗位職責(zé)的要求進(jìn)行規(guī)范操作，如使檢驗(yàn)樣本出現(xiàn)丟失的現(xiàn)象，還會(huì)有藥物發(fā)放錯(cuò)誤、漏發(fā)放等問題，部分醫(yī)務(wù)人員在收取掛號(hào)費(fèi)時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤，患者的病案出現(xiàn)遺失等。少部分患者和家屬缺乏必要的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，不能正確認(rèn)識(shí)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，對(duì)于疾病的發(fā)展理解程度有限，從而影響其對(duì)診療結(jié)果的滿意度。另外還有少部分患者不理解醫(yī)院的醫(yī)療制度，對(duì)報(bào)銷和收費(fèi)項(xiàng)目存有疑惑。醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)為患者提供診療服務(wù)，或存在誤診誤治的現(xiàn)象[2]。
醫(yī)院開展門診投訴管理的必要性根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[1]，多數(shù)患者認(rèn)為醫(yī)院需要對(duì)現(xiàn)有的投訴進(jìn)行有效管理，這對(duì)于提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系具有重要的促進(jìn)作用。醫(yī)院為了提高醫(yī)療服務(wù)管理水平，則要對(duì)現(xiàn)有的投訴管理工作予以高度重視。醫(yī)院可通過投訴信息，獲得有價(jià)值的資源，這對(duì)于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升具有非常重要的參考作用。由于投訴通常是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意的直接表達(dá)，是反映患者滿意度的直觀資料。因此，醫(yī)院相關(guān)工作人員對(duì)投訴進(jìn)行管理，確保投訴的內(nèi)容得到有效分析與利用，就能夠在未來的工作中更好滿足患者的訴求，使患者更加信賴醫(yī)院，保障患者和醫(yī)院的權(quán)益。此外，投訴的內(nèi)容可及時(shí)反映出醫(yī)院在服務(wù)過程中所存在的缺陷與管理漏洞，通過有效的管理后，可對(duì)現(xiàn)有的服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，繼而提高患者的滿意度。醫(yī)院重視患者的投訴，并通過實(shí)際行動(dòng)進(jìn)行改進(jìn)，可確?；颊吒有刨囜t(yī)院，有助于醫(yī)院樹立良好的口碑。
加強(qiáng)門診投訴管理，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量近年來，我國醫(yī)療改革正在不斷深入，與醫(yī)療有關(guān)的法律法規(guī)也得到進(jìn)一步完善，患者的就診理念和方式發(fā)生很大變化，尤其對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也越來越高。門診是醫(yī)院服務(wù)的重要窗口，其工作的時(shí)效性強(qiáng)，節(jié)奏快，涉及的環(huán)節(jié)多，每天需接待大量的患者。由于醫(yī)患接觸的時(shí)間比較短，因此很容易產(chǎn)生投訴糾紛。如果不能及時(shí)對(duì)投訴進(jìn)行處理，就會(huì)影響醫(yī)院的社會(huì)效益，不利于醫(yī)院樹立良好的形象。因此，要采取有效的對(duì)策開展投訴管理，提高門診的服務(wù)質(zhì)量[2]。樹立以人為本的理念和客戶關(guān)系管理理念：醫(yī)院要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思想觀念，確保廣大醫(yī)務(wù)人員能夠平等對(duì)待每一位患者，在確?；颊叩玫接行пt(yī)治的同時(shí)，充分尊重患者的人格，了解患者的需求，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。要提供誠信服務(wù)，為患者提供良好的門診服務(wù)。由于患者在投訴過程中反映出部分醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)溝通意識(shí)比較差，不能詳細(xì)告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)和病情，缺乏耐心的溝通和交流，使得患者感受到與醫(yī)務(wù)人員交流存在比較嚴(yán)重的障礙。因此，必須對(duì)現(xiàn)有的服務(wù)理念進(jìn)行改進(jìn)。由于各大醫(yī)院對(duì)于信息化診療方式越發(fā)重視，臨床醫(yī)生會(huì)采用先進(jìn)的儀器設(shè)備獲取患者的生理指標(biāo)。而醫(yī)務(wù)人員與患者之間的溝通頻率越來越低，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者缺乏耐心。由于醫(yī)務(wù)人員會(huì)將更多注意力放在疾病專業(yè)的診斷與治療上，未考慮到患者的個(gè)人需求，缺乏人文關(guān)懷的理念，則導(dǎo)致患者產(chǎn)生被忽視的感覺，不利于打造和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院要高度重視門診投訴管理，引進(jìn)客戶關(guān)系管理理念，及時(shí)反饋醫(yī)療投訴的問題，加強(qiáng)與患者之間的交流。要建立完善的長(zhǎng)效溝通機(jī)制，使患者和醫(yī)務(wù)人員能夠隨時(shí)進(jìn)行溝通，滿足患者的需求，不斷提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平[3]。在投訴管理中融入PDCA理念：為了進(jìn)一步提高門診投訴管理的質(zhì)量，可構(gòu)建PDCA循環(huán)管理體系，根據(jù)PDCA循環(huán)的模式對(duì)投訴信息進(jìn)行有效匯總和分析，并確保問題得到及時(shí)有效整改，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院的門診服務(wù)至關(guān)重要，部分患者對(duì)門診環(huán)境不滿意，認(rèn)為現(xiàn)有的就診流程存在不合理之處，如取藥時(shí)間較長(zhǎng)，排隊(duì)和就診的等候時(shí)間過長(zhǎng)。要構(gòu)建高效的就診流程，對(duì)傳統(tǒng)的門診布局空間限制進(jìn)行突破，積極改造傳統(tǒng)的取藥模式。患者進(jìn)行繳費(fèi)時(shí)，只需通過打印取藥憑條的方式，就可縮短患者的取藥等候時(shí)間。這種一站式取藥模式，即可確保各項(xiàng)信息得到有效的同步管理，還可進(jìn)一步改善患者的體驗(yàn)[4]。建立完善的就醫(yī)環(huán)境：要合理對(duì)門診的環(huán)境進(jìn)行布局，為患者帶來良好的心理感受，營造溫馨而舒適的人性化就診環(huán)境。部分輔助檢查項(xiàng)目可能會(huì)由于無法集中在某個(gè)區(qū)域，導(dǎo)致就診者需往返于多個(gè)樓層之間，不僅會(huì)增加就診者的疲勞感，還會(huì)使其對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不滿。由于門診科室較多，可在門診大廳設(shè)置專門的服務(wù)臺(tái)和客服中心，為患者打造一站式服務(wù)模式?？稍O(shè)置便民門診，使患者能夠感受到溫馨愉快的就醫(yī)環(huán)境，使其對(duì)醫(yī)院的服務(wù)更加信任?；颊咴陂T診期間的相關(guān)診療信息通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理，計(jì)算機(jī)將門診掛號(hào)、收費(fèi)、排隊(duì)叫號(hào)等系統(tǒng)進(jìn)行整合，確保就診流程得到有效改善，使患者的就診時(shí)間縮短，方便患者隨時(shí)進(jìn)行檢查、就診和取藥。完善電子叫號(hào)功能，確保候診秩序更加完善，提高就診服務(wù)質(zhì)量和效率?？筛鶕?jù)實(shí)際情況進(jìn)行雙休日與節(jié)假日門診，為患者提供更多方便。建立多元化投訴溝通渠道：為了打造和諧的醫(yī)患關(guān)系，要確保醫(yī)務(wù)人員和患者得到有效溝通，并確保其貫穿整個(gè)醫(yī)療過程始終。要打造公開、透明、多元化的投訴渠道，確保醫(yī)患雙方積極進(jìn)行互動(dòng)和溝通。醫(yī)院要對(duì)投訴渠道進(jìn)行公示，使患者能夠根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)維護(hù)自身權(quán)益，引導(dǎo)患者文明表達(dá)訴求?？刹捎玫谌秸{(diào)解的方式，及時(shí)解決醫(yī)療糾紛。通常會(huì)由醫(yī)療糾紛人民解調(diào)會(huì)作為第三方機(jī)構(gòu)，這一機(jī)構(gòu)具有天然的中立性與公信力，其調(diào)解結(jié)果會(huì)通過司法確認(rèn)的方式被醫(yī)患雙方所了解。發(fā)揮媒體的宣傳作用：受到各種客觀因素的影響，醫(yī)療服務(wù)自身會(huì)存在許多不確定性。許多患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)有限，對(duì)治療結(jié)果的期望值過高，不了解一般疾病的發(fā)展和自然轉(zhuǎn)歸，也不了解與之相關(guān)的并發(fā)癥，很容易導(dǎo)致其對(duì)治療結(jié)果的期望過大，這種與內(nèi)心預(yù)期的反差，必然會(huì)產(chǎn)生投訴，使患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量產(chǎn)生懷疑。為了改變這一問題，醫(yī)院要加大宣傳力度，使廣大群眾能夠充分了解到各種醫(yī)療信息，對(duì)疾病的治愈率、誤診率和單病種費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的宣傳，使更多患者能夠體諒醫(yī)院，了解治療的規(guī)律，不再對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生懷疑。媒體要充分發(fā)揮其自身作用，締造正面輿論導(dǎo)向，使醫(yī)院與患者能夠及時(shí)進(jìn)行溝通。重視門診核心力量的建設(shè)：醫(yī)院要確保門診始終擁有相對(duì)穩(wěn)定的高年資醫(yī)生隊(duì)伍，在普通門診中必須要有中級(jí)職稱以上的醫(yī)生出診，保證出診醫(yī)生數(shù)量固定，對(duì)門診醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的管理和考核。在日常門診服務(wù)中，除了要為患者提供普通門診服務(wù)之外，還要有專家門診?；颊呖筛鶕?jù)自身實(shí)際情況進(jìn)行自由選擇，滿足不同患者的需要。涉及疑難病例時(shí)，要及時(shí)由門診專家進(jìn)行會(huì)診。設(shè)置特色門診，如風(fēng)濕病、皮膚病、口腔矯正修復(fù)等門診，滿足不同患者的需求。要成立專門的會(huì)診中心，組織專家及時(shí)就會(huì)診意見進(jìn)行討論，明確診斷要求，提出針對(duì)性治療意見。要成立專門的門診質(zhì)量考評(píng)小組，定期對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、安全和感染等內(nèi)容進(jìn)行全面的考核與評(píng)價(jià)，并將考評(píng)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行通報(bào)，對(duì)表現(xiàn)突出的人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。要明確每一名工作人員的職責(zé)，可采取首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更上一層樓。要對(duì)門診病歷書寫制度進(jìn)行改進(jìn)，使診療過程更加完整。要對(duì)門診各科室的上班時(shí)間進(jìn)行合理安排，最大程度滿足患者的就診需求。加強(qiáng)巡視力度和應(yīng)急問題的處理能力：醫(yī)院要結(jié)合自身的實(shí)際情況制定門診巡視制度，并進(jìn)一步落實(shí)。值班主任每天要對(duì)門診各科室進(jìn)行巡視，了解醫(yī)護(hù)人員的工作情況，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容進(jìn)行巡查，加大監(jiān)督力度，使廣大醫(yī)護(hù)人員能夠?yàn)榛颊咛峁┵N心、周到的服務(wù)，及時(shí)化解矛盾，提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感。要保證網(wǎng)絡(luò)通信系統(tǒng)發(fā)揮出正常的功能，一旦遇到問題要及時(shí)進(jìn)行處理。要制定完善的應(yīng)急預(yù)案，最大程度降低突發(fā)事件所帶來的損失。工作人員要具備良好的職業(yè)道德，了解醫(yī)院投訴管理相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。要對(duì)投訴事件的內(nèi)容和原因進(jìn)行仔細(xì)分析，了解患者的心理，充分做到以患者為本，通過公平公正的處理方式，滿足患者的需求。
結(jié)語要結(jié)合醫(yī)院門診工作的特點(diǎn)，積極開展投訴管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。重視投訴信息，對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)分析，了解現(xiàn)階段服務(wù)中存在的不足，并加以改進(jìn)，充分做到以患者為本，提高廣大醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)，融入人性關(guān)懷理念，改善就醫(yī)環(huán)境，為患者提供多元化投訴渠道，加大宣傳力度，使患者能夠更加信任醫(yī)療服務(wù)。參考文獻(xiàn)[1]李洪梅,王子姝.基于門診投訴現(xiàn)狀淺析醫(yī)院管理和人文服務(wù)[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(18):2384-2385.[2]周君,王燕森,陳富強(qiáng).門診投訴原因分析及管理措施[J].中國醫(yī)院,2014,18(5):48-49.[3]盛素巧.做好門診投訴管理,提升患者滿意度[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2014,22(5):261-262.[4]紀(jì)偉偉,王耀剛,王偉平,等.新媒體在醫(yī)院文化建設(shè)中的應(yīng)用探討[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(9):77-78.
門診醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇3
一、指導(dǎo)思想
以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，貫徹“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改思路，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，探索醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制的綜合改革，實(shí)現(xiàn)政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開。
堅(jiān)持所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離的原則。建立理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的法人治理結(jié)構(gòu)和以政府投入為主體的多渠道籌資辦醫(yī)體系。
堅(jiān)持責(zé)權(quán)利相一致的原則。建立完善醫(yī)院成本核算、收入分配、績(jī)效管理、職稱競(jìng)聘等監(jiān)督、管理機(jī)制，落實(shí)醫(yī)院經(jīng)營管理自，強(qiáng)化經(jīng)營管理責(zé)任，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。
堅(jiān)持醫(yī)藥分開的原則。建立完善醫(yī)藥招標(biāo)采購制度和監(jiān)督管理機(jī)制，降低醫(yī)療服務(wù)成本和費(fèi)用，建立完善預(yù)防和懲治醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)腐敗長(zhǎng)效機(jī)制。
堅(jiān)持惠民便民的原則。緊緊圍繞有效解決群眾看病難、看病貴問題，實(shí)施一系列看得清、見效快的惠民便民服務(wù)措施，讓人民群眾真正獲得醫(yī)改帶來的實(shí)惠。
二、工作目標(biāo)
通過改革，將市第一醫(yī)院建設(shè)成為我市醫(yī)療服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療服務(wù)頭的三級(jí)醫(yī)院，床位編制800張，人員按核定床位數(shù)1:1.4比例核定人員編制。并逐步建立符合我市市情、科學(xué)規(guī)范的縣級(jí)公立醫(yī)院體制、機(jī)制；達(dá)到公益明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、功能完善、富有效率。
通過改革，使市第一醫(yī)院的醫(yī)療資源得到充分利用，廣大干部職工潛能得到充分發(fā)揮；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、能力和水平得到進(jìn)一步提高，承擔(dān)我市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療服務(wù)、常見病多發(fā)病的診療、危急重癥病人救治、重大疑難疾病的診治和轉(zhuǎn)診、自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置，并承擔(dān)一定教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)等工作，使人民群眾常見病、多發(fā)病、危急重癥的診治在區(qū)域內(nèi)能夠得到基本解決，逐步降低向上一級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率，實(shí)現(xiàn)百姓“大病不出市”；同時(shí)就醫(yī)感受大為改善，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度大為提高。
三、主要任務(wù)
(一)改革管理體制
1．建立以理事會(huì)為主要形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。建立以理事會(huì)為主要形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。堅(jiān)持政府主導(dǎo)的原則，市政府作為公立醫(yī)院出資人對(duì)市第一醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展承擔(dān)主要責(zé)任。成立由分管副市長(zhǎng)為理事長(zhǎng)、發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障、編辦、人事、藥監(jiān)、物價(jià)等部門負(fù)責(zé)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表為成員的理事會(huì)，理事會(huì)日常辦事機(jī)構(gòu)掛靠市衛(wèi)生局。理事會(huì)要制定組織章程，明確理事會(huì)職責(zé)、構(gòu)成、會(huì)議制度，理事的職責(zé)、產(chǎn)生方式和任期，以及院長(zhǎng)及醫(yī)院管理層、監(jiān)事會(huì)或職工代表大會(huì)等的職責(zé)，構(gòu)建公立醫(yī)院決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制，做到權(quán)責(zé)明確、政事分開。
以理事會(huì)為代表的決策層，行使市第一醫(yī)院的功能定位、發(fā)展規(guī)劃、重大投資、重大事項(xiàng)、大額資金使用、院長(zhǎng)選聘及醫(yī)院管理層薪酬制定，以及預(yù)算、收支、資產(chǎn)、成本核算與控制等財(cái)務(wù)管理的監(jiān)管等職權(quán)。
以醫(yī)院院長(zhǎng)為代表的醫(yī)院管理層，負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)理事會(huì)的各項(xiàng)決策，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，全面落實(shí)醫(yī)院獨(dú)立法人地位，保障院長(zhǎng)經(jīng)營管理自。具體管理醫(yī)院的醫(yī)、教、研、人、財(cái)、物等工作。副院長(zhǎng)由院長(zhǎng)提名并報(bào)理事會(huì)批準(zhǔn)，按干部管理權(quán)限辦理任免。醫(yī)院內(nèi)設(shè)的職能部門和科室負(fù)責(zé)人任免以及人員聘用和內(nèi)部收入分配由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定，報(bào)衛(wèi)生局審查備案。對(duì)醫(yī)院重大決策、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。
以監(jiān)事會(huì)(或職工代表大會(huì))為代表的監(jiān)督層，負(fù)責(zé)對(duì)院長(zhǎng)及院領(lǐng)導(dǎo)班子履職情況的監(jiān)督，積極推行院務(wù)公開，推進(jìn)民主管理。
2．建立院長(zhǎng)選拔聘任制度。院長(zhǎng)由理事會(huì)提名，按干部任免程序考察任命。探索由理事會(huì)采取公開選聘的辦法，公開選拔聘用院長(zhǎng)。實(shí)行院長(zhǎng)任期聘用制，每屆任期5年。實(shí)行院長(zhǎng)任期目標(biāo)管理，建立院長(zhǎng)目標(biāo)考核管理機(jī)制，對(duì)考核不合格或不稱職的，不予續(xù)聘或提前解聘。完善醫(yī)院院長(zhǎng)收入分配激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制。加強(qiáng)院長(zhǎng)管理能力培訓(xùn)，推進(jìn)院長(zhǎng)職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。
3．改革人事管理。落實(shí)醫(yī)院用人自，全面建立崗位管理和人員聘用制度，堅(jiān)持按需設(shè)崗、競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能上能下、能進(jìn)能出的用人機(jī)制。一是改革人員招聘工作，提高招聘效率。按規(guī)定的人員配備標(biāo)準(zhǔn)配齊醫(yī)院工作人員，根據(jù)事業(yè)單位公開招聘有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、崗位特殊性，衛(wèi)生、人事行政部門在編制和崗位限額內(nèi)，采取更為簡(jiǎn)捷有效的辦法招聘醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。堅(jiān)持信息、過程、結(jié)果公開和權(quán)責(zé)一致的原則，嚴(yán)格程序，規(guī)范運(yùn)作，在監(jiān)察等監(jiān)督部門指導(dǎo)監(jiān)督下，可由衛(wèi)生主管部門和市第一醫(yī)院具體組織實(shí)施，人事部門負(fù)責(zé)招聘方案審核，擬聘人選公示、人員聘用核準(zhǔn)，編制部門負(fù)責(zé)辦理核編手續(xù)。二是加快引進(jìn)人才。引進(jìn)本科以上學(xué)歷，副高以上職稱，或本省相關(guān)專業(yè)學(xué)科委員以上、符合年齡結(jié)構(gòu)的臨床各學(xué)科帶頭人。引進(jìn)人才由醫(yī)院提出計(jì)劃，經(jīng)衛(wèi)生局審核后制定引進(jìn)方案，上報(bào)市編委研究批準(zhǔn)，依照市委、市政府《關(guān)于引進(jìn)高層次人才若干規(guī)定》（委發(fā)[2007]7號(hào)）文件精神，落實(shí)優(yōu)惠待遇；三是合理設(shè)置高、中、初級(jí)專業(yè)技術(shù)崗位，按照崗位設(shè)置管理規(guī)定，全面建立崗位管理和人員聘任制度。積極推行按需設(shè)崗，競(jìng)聘上崗，按崗聘用，實(shí)行全員聘任制，合同管理。打破專業(yè)職務(wù)終身制，變身份管理為崗位管理。同時(shí)提高高級(jí)職數(shù)的結(jié)構(gòu)比例。崗位設(shè)置報(bào)衛(wèi)生主管部門同意后，報(bào)人事部門審核。并視專業(yè)人員資格或崗位變動(dòng)，每年進(jìn)行一次調(diào)整，建立一支穩(wěn)定的以醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的衛(wèi)技人員隊(duì)伍。
4．建立健全績(jī)效考核體系。實(shí)施績(jī)效工資改革。根據(jù)市政府[]34號(hào)專題會(huì)議紀(jì)要精神，醫(yī)院績(jī)效工資改革按有關(guān)政策實(shí)施，進(jìn)入軌道。在職在編人員單位負(fù)擔(dān)的社?；鹩韶?cái)政予以專項(xiàng)補(bǔ)助，列入財(cái)政預(yù)算管理，原有床位補(bǔ)貼取消。退休人員退休金由市機(jī)關(guān)社保管理中心直接發(fā)放給個(gè)人。醫(yī)院自聘合同制衛(wèi)技人員，在全院總數(shù)沒有超過核定編制內(nèi)，其社?；鹨擦腥胧胸?cái)政預(yù)算。建立健全以公益性為核心，以醫(yī)療質(zhì)量、工作績(jī)效和社會(huì)滿意度為主要指標(biāo)的績(jī)效考核辦法，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行目標(biāo)考核，逐步擴(kuò)大考核結(jié)果公開范圍，并將考核結(jié)果與院長(zhǎng)任免、獎(jiǎng)懲和醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、工作人員平均收入水平等掛鉤，并向重點(diǎn)崗位、業(yè)務(wù)骨干、臨床一線、貢獻(xiàn)較大的專業(yè)人員傾斜，形成有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的機(jī)制。人事、財(cái)政、衛(wèi)生部門依據(jù)醫(yī)院上年度津貼補(bǔ)貼的實(shí)際發(fā)放水平、自有資金情況和經(jīng)費(fèi)來源情況，以及改革性補(bǔ)貼所需資金等因素，下達(dá)市第一醫(yī)院年度績(jī)效工資總量，扣除基礎(chǔ)性績(jī)效工資總額后，其余用于獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的發(fā)放。同時(shí)將基礎(chǔ)性績(jī)效工資與獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例由7:3調(diào)整為5:5。通過提高收入，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。
(二)開展重大機(jī)制改革
1．開展補(bǔ)償機(jī)制改革。逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道向服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道轉(zhuǎn)變。市第一醫(yī)院逐年降低藥品加成率，直至取消藥品加成。對(duì)醫(yī)院由此減少的合理收入，通過合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格、探索基本醫(yī)療保障收付費(fèi)制度改革、完善政府衛(wèi)生投入政策等多種途徑予以補(bǔ)償，補(bǔ)償方式及金額由市第一醫(yī)院提出，報(bào)財(cái)政、衛(wèi)生核定，市財(cái)政預(yù)算內(nèi)列支。
對(duì)醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出，經(jīng)發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門論證批準(zhǔn)后，建立政府專項(xiàng)補(bǔ)助資金項(xiàng)目庫，根據(jù)輕重緩急和承受能力逐年安排所需資金，按市政府[]34號(hào)專題會(huì)議紀(jì)要落實(shí)經(jīng)費(fèi)。
對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)，按服務(wù)成本保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)，給予專項(xiàng)補(bǔ)助。對(duì)無主病人救治費(fèi)用經(jīng)民政、公安部門審核后按實(shí)際發(fā)生額，報(bào)市財(cái)政予以補(bǔ)助。
扶持醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)發(fā)展。力爭(zhēng)到“十二五”末，醫(yī)院外科、婦科、兒科等重點(diǎn)學(xué)科其技術(shù)達(dá)到三級(jí)醫(yī)院水平。主要在人才等方面予以重點(diǎn)扶持，由政府安排專項(xiàng)資金。
2．合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。充分利用上級(jí)賦予的試點(diǎn)縣級(jí)人民政府調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的權(quán)限，在規(guī)范收費(fèi)的基礎(chǔ)上，按照總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，適當(dāng)降低一些大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，適當(dāng)提高臨床診療、護(hù)理、手術(shù)及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)格，合理優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。
3．實(shí)行基本醫(yī)療保障付費(fèi)方式改革。積極推進(jìn)按病種付費(fèi)方式，努力擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量并增加其對(duì)住院患者的覆蓋面。探索實(shí)行按總額預(yù)付、人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等其他支付方式改革，實(shí)行“總額控制、分批撥付、包干使用、超支不補(bǔ)、定期考核、違規(guī)扣減”的制度，2012年開展按病種付費(fèi)不少于12個(gè)病種（組），以后逐年增加病種（組）數(shù)。落實(shí)醫(yī)療救助、公益慈善事業(yè)的項(xiàng)目管理和支付制度；建立并逐步完善補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和道路交通保險(xiǎn)支付方式，有效減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上，探索建立住院費(fèi)用總額控制的機(jī)制。積極推動(dòng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求。
(三)提升醫(yī)院服務(wù)能力
按照軟件建設(shè)與硬件建設(shè)相配套的原則，重點(diǎn)加強(qiáng)市第一醫(yī)院人才、技術(shù)、管理、信息化等方面的建設(shè)。
1．加強(qiáng)科室能力建設(shè)。在加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的基礎(chǔ)上，按照軟件建設(shè)與硬件建設(shè)相配套的原則，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)院人才、技術(shù)、管理、信息化等方面的建設(shè)。加強(qiáng)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、血液透析室、病理科、檢驗(yàn)科、影像科、傳染科、急診科和預(yù)防保健科等基本科室能力建設(shè)，做到人員、技術(shù)和管理三配套，使群眾常見病、多發(fā)病、危急重癥的診治在區(qū)域能夠得到基本解決，逐步降低向上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率，減輕群眾轉(zhuǎn)診負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)急診科建設(shè)，提高危重癥救治能力，建立完善院前急救體系，配備必要的救護(hù)車和調(diào)度管理系統(tǒng)，提升急診急救保障能力。加強(qiáng)醫(yī)院中醫(yī)科能力建設(shè)，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力和水平，按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置中醫(yī)床位及配備相適應(yīng)中醫(yī)藥衛(wèi)生人員。
2．提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平。開展管理干部專業(yè)化培訓(xùn)，提高醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)整體水平。醫(yī)院院長(zhǎng)參加省級(jí)三級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)，副院長(zhǎng)、職能科室負(fù)責(zé)人參加設(shè)區(qū)市三級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)。以推行醫(yī)院成本核算為切入點(diǎn)，建立健全公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和財(cái)務(wù)管理制度，建立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度，實(shí)行“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)使用”的預(yù)算管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算與控制，控制和降低醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行成本，提高醫(yī)院效益和效率。依托信息系統(tǒng)建立醫(yī)療、財(cái)務(wù)、費(fèi)用、績(jī)效考核動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制，提高管理效率和科學(xué)水平。
3．加強(qiáng)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)。進(jìn)一步加大政策優(yōu)惠力度，采取有效措施，積極培養(yǎng)本市內(nèi)學(xué)科帶頭人，加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、藥學(xué)、病理等衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)，完善以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為重點(diǎn)的培訓(xùn)制度，制定人才培養(yǎng)計(jì)劃，每年選拔不少于3名的骨干力量，到三級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，同時(shí)發(fā)揮老醫(yī)療骨干傳、幫、帶作用，不斷提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)和臨床診療能力；鼓勵(lì)和引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院退休醫(yī)療技術(shù)人員到我市工作。
4．加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量監(jiān)管。開展“以病人為中心、以保障安全、提升質(zhì)量、改善服務(wù)、提高效率”為主題的創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院活動(dòng)。建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全控制評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)人員、醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量安全管理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，重點(diǎn)抓好病歷書寫、手術(shù)安全、醫(yī)院感染和急診急救工作。每年1—2次邀請(qǐng)上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)照各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”、“推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”、“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”“抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)”及醫(yī)院評(píng)價(jià)等專項(xiàng)活動(dòng)，不斷提升服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。推行臨床路徑、適宜技術(shù)和醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果互認(rèn)，2012年實(shí)施臨床路徑管理的病種數(shù)不少于20個(gè)?？刂坪鸵?guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入，積極推廣適宜醫(yī)療技術(shù)，推進(jìn)合理檢查、合理診療，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)，藥品收入占醫(yī)藥收入比重不超過47%，醫(yī)療費(fèi)用年增長(zhǎng)幅度控制在省下達(dá)的目標(biāo)以內(nèi)。
5．加強(qiáng)信息化建設(shè)。建立與區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)銜接的，以電子病歷建設(shè)和醫(yī)院管理為重點(diǎn)的醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)。規(guī)范社?？ā耙豢ㄍā绷鞒?，拓展醫(yī)院信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能，重點(diǎn)推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)學(xué)影像、門急診掛號(hào)、收費(fèi)管理、藥房管理、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保結(jié)算等信息系統(tǒng)建設(shè)。加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)信息支持系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)與三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程病理診斷和遠(yuǎn)程教育等，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用。
(四)建立縣級(jí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制
1．健全雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。貫徹落實(shí)省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制實(shí)施意見的通知》，開展縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上級(jí)醫(yī)院間的合作，逐步建立基層首診、分級(jí)醫(yī)療管理制度和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。勞動(dòng)保障和衛(wèi)生行政部門要制定鼓勵(lì)雙向轉(zhuǎn)診的政策措施，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)醫(yī)療情況列為考核指標(biāo)，并將考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤。
2．建立縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體。加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支持指導(dǎo)。探索通過開展縱向技術(shù)合作、托管等形式，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體，提高中心衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)輻射能力，帶動(dòng)周邊衛(wèi)生院發(fā)展。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的技術(shù)幫扶和指導(dǎo)，促進(jìn)人員、技術(shù)、管理等醫(yī)療資源向下流動(dòng)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平，充分發(fā)揮農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的整體功能。
3．開展醫(yī)療服務(wù)對(duì)口幫扶支援。深化城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的對(duì)口支援，推進(jìn)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院對(duì)口支援市第一醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)?？?、教學(xué)科研等方面的發(fā)展。深化市第一醫(yī)院幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，繼續(xù)實(shí)施“千名醫(yī)師幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”辦實(shí)事項(xiàng)目，采取合作、團(tuán)隊(duì)支援等方式，提高縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理和服務(wù)能力。鼓勵(lì)采取合作、托管、組建醫(yī)療聯(lián)合體等多種方式，建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的分工協(xié)作關(guān)系。
(五)完善惠民便民措施
1．推行預(yù)約診療服務(wù)。通過實(shí)行網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、電話預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約等多種方式開展預(yù)約診療，社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診治。2012年，預(yù)約占門診就診量的比例達(dá)到20％；本地病人復(fù)診預(yù)約率達(dá)到30%，其中口腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%，節(jié)約患者就診時(shí)間。
2．優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程。著力改善醫(yī)院門急診設(shè)施和條件，按日平均就診人次需求配備輪椅、平車、候診椅及飲水設(shè)施。開展錯(cuò)峰服務(wù)和分時(shí)段診療，簡(jiǎn)化就醫(yī)手續(xù)，縮短群眾等候時(shí)間。完善門診信息管理平臺(tái)，公開醫(yī)療服務(wù)信息，提供導(dǎo)診、叫號(hào)、咨詢、報(bào)告單打印服務(wù)和志愿者醫(yī)院服務(wù)。對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期服藥的慢性病人，可開具2～4周的處方用量，方便慢病患者配藥和就醫(yī)。急診病人搶救推行“三先三后”，即先救治后檢查、先搶救后分科、先搶救后收費(fèi)。確保急診搶救“綠色通道”暢通無阻和救治的及時(shí)有效。
3．推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。增加臨床護(hù)士數(shù)量，爭(zhēng)取于2012年達(dá)到每張病床至少配備0.4名護(hù)士，每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)，逐步減輕患者家屬對(duì)患者的生活護(hù)理。2012年醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋30%以上的病房。
4．開展多種便民診療活動(dòng)。全面推廣使用社?？ň驮\“一卡通”，繼續(xù)執(zhí)行出院即時(shí)結(jié)報(bào)，方便病人報(bào)銷費(fèi)用；對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的參保者只收取住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分，其余部分與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。開展雙休日及節(jié)假日門診，充實(shí)門診力量，延長(zhǎng)門診時(shí)間。組織專家名醫(yī)下基層活動(dòng)，開展義診、咨詢、健康講座，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源送到基層。
(六)建立完善醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制
1．實(shí)行衛(wèi)生行政行業(yè)監(jiān)管。加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門的行業(yè)監(jiān)管職能，建立健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)制，完善機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，依法實(shí)行全行業(yè)監(jiān)管。
2．加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃的監(jiān)管，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理。控制醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，醫(yī)院提供特需服務(wù)的床位比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。建立公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)和醫(yī)院院長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)制度。建立公立醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行情況進(jìn)行科學(xué)的量化考核。
3．加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。完善醫(yī)德考核制度，建立完善防范和治理醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)腐敗長(zhǎng)效機(jī)制，建立投訴處罰制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為。
4．建立院務(wù)公開和服務(wù)滿意度調(diào)查機(jī)制。落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作，建立醫(yī)療服務(wù)行為公示制度。建立以服務(wù)滿意度調(diào)查來評(píng)價(jià)醫(yī)院管理成效和改進(jìn)醫(yī)院管理的機(jī)制，同時(shí)充分發(fā)揮社會(huì)各方面對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督作用，接受社會(huì)監(jiān)督。
5．充分發(fā)揮第三方調(diào)解功能。完善“五位一體”的醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制，將醫(yī)患糾紛的解決首先交由市醫(yī)患糾紛調(diào)解中心，保障院內(nèi)的正常醫(yī)療秩序。積極發(fā)展醫(yī)療意外保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),將風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)轉(zhuǎn)移。配合公安部門嚴(yán)厲打擊“醫(yī)鬧”行為。
四、工作步驟
(一)調(diào)查摸底，學(xué)習(xí)考察階段（年10月～12月）
學(xué)習(xí)文件，宣傳動(dòng)員；組織相關(guān)部門對(duì)市第一醫(yī)院基本藥物使用、業(yè)務(wù)收入、財(cái)務(wù)狀況、人員編制、財(cái)政投入、資產(chǎn)負(fù)責(zé)、服務(wù)價(jià)格、運(yùn)行成本等進(jìn)行全面摸底調(diào)查，分析測(cè)算，為全面改革提供詳實(shí)科學(xué)的依據(jù)。
(二)方案制定、征求意見和送審報(bào)批階段（年12月～2012年1月）
由醫(yī)改辦牽頭，研究制定市第一醫(yī)院綜合改革工作方案；征求相關(guān)部門意見提請(qǐng)市委、市政府審核批準(zhǔn)。
(三)組織實(shí)施階段（2012年月～2012年9月）
成立理事會(huì)，制定、出臺(tái)相配套的政策、文件，并積極組織實(shí)施。
(四)總結(jié)階段（2012年10月～2012年12月）。對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行全面總結(jié)。
五、保障措施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市政府成立縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組由市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管衛(wèi)生副市長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，衛(wèi)生、發(fā)改、財(cái)政、人事、勞動(dòng)、編辦、藥監(jiān)、物價(jià)等部門為成員，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導(dǎo)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠衛(wèi)生局。同時(shí)建立聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開聯(lián)席會(huì)議，研究解決實(shí)施過程中存在的問題。
(二)強(qiáng)化財(cái)力保障。衛(wèi)生、財(cái)政等部門要認(rèn)真測(cè)算縣級(jí)醫(yī)院綜合改革的經(jīng)費(fèi)預(yù)算，制定切實(shí)可行的縣級(jí)醫(yī)院綜合改革財(cái)政補(bǔ)助方案。市財(cái)政按照補(bǔ)助方案按時(shí)足額撥付到位，保證綜合改革的順利進(jìn)行。要加強(qiáng)政府補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的使用監(jiān)管，提高資金使用效益。
(三)強(qiáng)化部門配合。市直有關(guān)部門要按照職責(zé)分工密切配合，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。市醫(yī)改辦、衛(wèi)生、人事、財(cái)政等部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革工作的指導(dǎo)；編制部門要按照上級(jí)有關(guān)要求，指導(dǎo)建立健全法人治理結(jié)構(gòu)；物價(jià)部門要按照省里方案要求，做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作；市人事和編制部門要加強(qiáng)對(duì)人員招聘、績(jī)效考核等工作的指導(dǎo)；市勞動(dòng)和社會(huì)保障、市衛(wèi)生等部門要調(diào)整政策，指導(dǎo)開展基本醫(yī)療保障付費(fèi)方式改革，支持基層首診、分級(jí)醫(yī)療管理制度和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立。
門診醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇4
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn) 門診統(tǒng)籌 四位一體
隨著東莞市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化程度的提高，財(cái)政對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支持能力明顯提高，東莞市政府決定從2008年7月1日起在全市范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。東莞不僅是中國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，也是外來務(wù)工人員比較集中的地區(qū)，采取統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)全國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)具有重要的借鑒意義。
一、東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述
東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋全市職工、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金和失業(yè)金人員、靈活就業(yè)人員，以及城鄉(xiāng)居民，參保范圍基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)框架體系基本形成。
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)和分配使用
（1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)。東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按照多方籌資、財(cái)政補(bǔ)貼的原則，以上年度全市職工月平均工資的3%為基本標(biāo)準(zhǔn)，建立覆蓋住院和門診的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，其中住院部分為2%，門診為1%。不同的人群按照不同的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由各級(jí)財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)貼。其中用人單位辦理參保的，由用人單位承擔(dān)住院和門診0.3%的部分，財(cái)政補(bǔ)貼0.2%，個(gè)人負(fù)擔(dān)0.5%的部分；靈活就業(yè)人員負(fù)擔(dān)住院的全部保險(xiǎn)費(fèi)用和門診的0.8%，財(cái)政補(bǔ)貼0.2%；居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼力度最大，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)一半保險(xiǎn)費(fèi)用，另一半由財(cái)政補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)。從財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)看，財(cái)政補(bǔ)貼主要集中在居民補(bǔ)貼部分，就業(yè)人員財(cái)政補(bǔ)貼統(tǒng)一為平均工資額度的0.2%。
（2）醫(yī)保基金的分配使用。醫(yī)保基金實(shí)行全市統(tǒng)籌使用，住院基金用于按照規(guī)定支付參保人員住院及部分特定門診的基本醫(yī)療費(fèi)用，門診基金用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用。參保人從連續(xù)參保并足額繳費(fèi)后的第3個(gè)月起可按規(guī)定享受以上保險(xiǎn)待遇?；饘?duì)住院和特定門診的基本費(fèi)用保險(xiǎn)水平較高，最高支付限額為每人4萬元（2009年調(diào)整為10萬元），住院部分按95%核付（2009年按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的為100%），特定門診按60%（按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分別提高15個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)對(duì)具體病種及核付標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了明確，對(duì)于符合特定要求的基本門診費(fèi)用按照60%核付。
東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施定點(diǎn)雙向逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)具體轉(zhuǎn)診手續(xù)，二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院支付比例分別降低10%和20%，并且轉(zhuǎn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)基金不予支付，到上級(jí)醫(yī)院非轉(zhuǎn)診的急診就醫(yī)支付比例降低10%，但在指定門診服務(wù)時(shí)間之外的急診按照統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。同時(shí)規(guī)定中草藥每方劑10元以內(nèi)、單處方3劑以內(nèi)的按基本規(guī)定支付，規(guī)定范圍內(nèi)120元以下的診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料也按基本規(guī)定支付。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理
東莞市統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是在原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)模式的基礎(chǔ)上，對(duì)門診統(tǒng)籌的全新運(yùn)作探索，在保險(xiǎn)監(jiān)督管理方面其強(qiáng)調(diào)了門診醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管革新：一是對(duì)異地定居的退休人員，每年一次性撥付門診費(fèi)用后不再參與東莞市門診統(tǒng)籌；二是對(duì)特定門診進(jìn)行分類管理，將慢性和需要持續(xù)門診治療的疾病劃分為以藥物治療和醫(yī)療技術(shù)診療為主的兩類，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)治療管理；三是在定點(diǎn)醫(yī)療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制度基礎(chǔ)上，充分尊重醫(yī)務(wù)人員的診療方案，按照總量控制、定額結(jié)算（包干）方式限額結(jié)算門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本藥品目錄和診療項(xiàng)目是保障參保人員基本醫(yī)療的基礎(chǔ)。
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及到財(cái)政、衛(wèi)生、醫(yī)療和社保等多家政府機(jī)構(gòu)，東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療體制特別強(qiáng)調(diào)各有關(guān)部門的職能作用及其密切配合、加強(qiáng)協(xié)調(diào)的組織實(shí)施機(jī)制建設(shè)。社保部門負(fù)責(zé)醫(yī)保制度的組織實(shí)施和配套管理辦法，衛(wèi)生管理部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和管理，財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼，而各級(jí)政府及相關(guān)部門主要做好宣傳發(fā)動(dòng)工作。同時(shí)，為了保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療體制強(qiáng)調(diào)了6種基金不予支付的情況，即不能出示有效身份證明材料的、超出支付范圍的、涂改與冒用的、因參保者個(gè)人要求住院和提出不適合診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及門診急診外自行到指定門診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。另外，應(yīng)參保而未參?；騾⒈：筮B續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含3個(gè)月）以上的人員，從應(yīng)參?；蛑袛嗬U費(fèi)之月起計(jì)征醫(yī)保費(fèi)并按有關(guān)規(guī)定收取滯納金，其醫(yī)保待遇從辦理參保手續(xù)并繳費(fèi)手續(xù)之月起按新參保人計(jì)算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)基金不予核付。
二、
影響東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的因素
東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌水平較高和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平基礎(chǔ)上的，財(cái)政補(bǔ)貼和較完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在實(shí)施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中發(fā)揮了非常重要的作用。
1、東莞社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定實(shí)施的影響
改革開放以來，東莞利用區(qū)位優(yōu)勢(shì)，通過招商引資加快發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了從農(nóng)業(yè)縣向新興現(xiàn)代化工業(yè)城市的跨越，成為國際著名的加工制造業(yè)基地。2007年底，全市地區(qū)生產(chǎn)總值達(dá)3151億元，經(jīng)濟(jì)總量躍居全國地級(jí)城市首位，常住人口人均地區(qū)生產(chǎn)總值46014元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入26983元，農(nóng)村居民人均純收入11514元，經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展為2008年實(shí)施統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)打下了扎實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。而且東莞沒有下設(shè)縣市，區(qū)域城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較均衡，2009年人口城鎮(zhèn)化率為86.39%，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌程度較高，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供了良好的社會(huì)條件。2009年人均生產(chǎn)總值達(dá)到56591元，增長(zhǎng)10%，為東莞市保持和促進(jìn)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)健康發(fā)展提供了有力的財(cái)政保障。
2、東莞市基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)對(duì)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支持作用
東莞市社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，促進(jìn)了東莞市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，2009年年末全市有醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)2106個(gè)，其中門診、診所、衛(wèi)生站、醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2033個(gè)，衛(wèi)生技術(shù)人員35766人，醫(yī)院病床18080張，全市建成并投入使用的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）348個(gè)。東莞市基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康快速發(fā)展，為展開基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌提供了基本診療服務(wù)，為將門診統(tǒng)籌的就診重心放在社區(qū)衛(wèi)生層面提供了全方位的保障。隨著東莞市三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的逐步完善，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)”六位一體功能的逐步完善，對(duì)促進(jìn)東莞基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善與發(fā)展發(fā)揮著越來越重要的作用。
3、東莞市人口結(jié)構(gòu)對(duì)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響
東莞市屬于典型的外來務(wù)工人員集中地區(qū)，2009年全市戶籍人口178.73萬人，常住人口635萬人，城鎮(zhèn)常住人口548.58萬人。但也有資料顯示，包括暫住人口在內(nèi)，當(dāng)前東莞市實(shí)際人口數(shù)量可能已超過1000萬。龐大的外來人員數(shù)量，為東莞市實(shí)施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來了較大的壓力。2009年東莞市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2009年年末全市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為536.57萬，按照常住人口的統(tǒng)計(jì)口徑測(cè)算，參保率為84.49%。如何針對(duì)外來務(wù)工人員采取有效的醫(yī)療保險(xiǎn)措施，將對(duì)東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一化進(jìn)程帶來較大的沖擊，特別是對(duì)外來人員，戶籍地大部分并沒有采取城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌，也會(huì)影響到國家提出的社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系全國轉(zhuǎn)移接續(xù)的問題。
三、東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善對(duì)策與借鑒
東莞市在全市范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度既與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌有關(guān)，也得到了社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)快速發(fā)展的支持。在人均收入水平普遍較高的背景下，東莞市采取包含門診統(tǒng)籌在內(nèi)的統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，得到了財(cái)政補(bǔ)貼的有力支持，但同時(shí)外來務(wù)工人員數(shù)量眾多，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還有待進(jìn)一步完善。
1、東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)
通過分析東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以看出，東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式的基礎(chǔ)上，調(diào)整了靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式，增加了門診統(tǒng)籌，并將統(tǒng)籌的醫(yī)療就診機(jī)構(gòu)向基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，推行以醫(yī)生為主導(dǎo)的雙向轉(zhuǎn)診、特定門診社區(qū)服務(wù)模式和采用“總量控制、定額包干”的結(jié)算方式等，不僅有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障效率，也有效遏制了基金使用中的違法和控制道德風(fēng)險(xiǎn)等問題，從而保障了基金安全。在我國大力推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展和進(jìn)行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保和公共衛(wèi)生四位一體的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，無疑對(duì)其他經(jīng)濟(jì)水平較高地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)具有重要的借鑒意義。
2、完善東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策
東莞市打破城鄉(xiāng)界限和戶籍界限，建立起城鄉(xiāng)一體的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，既保大病、又解決門診待遇，對(duì)于緩解群眾“看病難、看病貴”問題發(fā)揮著重要的作用。但同時(shí)也應(yīng)該看到，東莞市作為外來務(wù)工人員集中的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，還有很多地方需要進(jìn)一步完善。
（1）外來務(wù)工人員醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題及其完善對(duì)策。東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保周期是按照一個(gè)自然年度享受參保待遇的，而外來務(wù)工人員的流動(dòng)往往是與我國的春節(jié)緊密聯(lián)系的，這種公歷紀(jì)年與我國農(nóng)歷紀(jì)年之間的時(shí)間差不利于外來務(wù)工人
員參保并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。而且部分外來務(wù)工人員已經(jīng)參加戶籍地的農(nóng)村新型合作醫(yī)療，與東莞市的門診統(tǒng)籌難以進(jìn)行有效銜接。
外來務(wù)工人員屬于單位參?；蜢`活就業(yè)參保兩類人群，按照東莞基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，財(cái)政補(bǔ)貼僅為平均工資額度的0.2%，其他費(fèi)用由個(gè)人或用人單位承擔(dān)。因而在賬戶設(shè)置上，應(yīng)該根據(jù)外來務(wù)工人員的參保需求采取更為靈活的方式，避免與原戶籍地醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)。未參保群體按照基本制度規(guī)定實(shí)施，可以通過單列門診賬戶的儲(chǔ)蓄模式，提高參保人員的積極性，也可以與其他醫(yī)療保險(xiǎn)模式進(jìn)行有效銜接；已參保人群可以根據(jù)個(gè)人意愿調(diào)整住院與門診統(tǒng)籌的比例，適度提高門診待遇。另外，外來務(wù)工人員工資普遍偏低，統(tǒng)一以東莞市平均工資為基本參照，對(duì)外來務(wù)工人員及其用人單位壓力也比較大，具體措施還有待論證。
（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)職能缺失問題及其完善對(duì)策。從東莞市實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的文件來看，其內(nèi)容強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生管理部門、財(cái)政部門和各級(jí)政府對(duì)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)的配合協(xié)調(diào)，但缺乏一個(gè)統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機(jī)制。由于各部門之間屬于互不隸屬的平級(jí)關(guān)系，如何統(tǒng)籌協(xié)調(diào)在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作過程中出現(xiàn)的問題，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)并沒有被賦予新的職能。總量控制、定額結(jié)算（包干）的門診結(jié)算方式和社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)的監(jiān)管模式，壓縮了參保人員的選擇權(quán)利，但對(duì)就診醫(yī)生的約束機(jī)制尚未明確。
針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的職能缺失導(dǎo)致可能存在的醫(yī)療質(zhì)量問題，本文建議成立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量控制巡視小組，由人事、醫(yī)療衛(wèi)生、財(cái)政、社保和地方政府派人聯(lián)合組成，制定質(zhì)量控制監(jiān)管條例，辦事機(jī)構(gòu)常設(shè)在社保承辦部門，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中存在的問題。
（3）積極推行四位一體的醫(yī)藥衛(wèi)生聯(lián)動(dòng)改革模式。建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。四大體系相輔相成，配套建設(shè)，協(xié)調(diào)發(fā)展，這既是新醫(yī)改的目標(biāo)，也是推進(jìn)各項(xiàng)改革取得成效的基本保障。東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度既得力于基層社區(qū)衛(wèi)生體系的完善，也需要四大體系的緊密配合。當(dāng)前門診統(tǒng)籌模式中明確了診療醫(yī)生的權(quán)限及其在控制保險(xiǎn)基金支出中的作用，但在藥品配送與價(jià)格監(jiān)管、診療規(guī)范和預(yù)防保健方面并沒有制定詳細(xì)的規(guī)章制度，同時(shí)新農(nóng)合中允許參保年度內(nèi)未發(fā)生較大醫(yī)療費(fèi)用的人員可以免費(fèi)進(jìn)行一次健康體檢的政策也未在制度中加以體現(xiàn)。因而要進(jìn)一步推動(dòng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和住院與門診統(tǒng)籌，離不開四大體系的聯(lián)動(dòng)協(xié)同改革。積極推行四位一體的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)四大體系的聯(lián)動(dòng)配合，對(duì)深化東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革完善具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
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門診醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇5
【關(guān)鍵詞】 艦隊(duì)； 門診部； 外科感染； 問題； 對(duì)策
中圖分類號(hào) R63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）5-0151-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.5.083
手術(shù)室是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)科室，其術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)操作水平貫穿于其中并影響手術(shù)患者的預(yù)后及治療效果[1]。長(zhǎng)期以來，艦隊(duì)門診部外科手術(shù)的設(shè)施較基礎(chǔ)，條件較簡(jiǎn)單，存在較大的外科感染隱患，并且受到一些客觀條件的影響和制約，是基層衛(wèi)生單位外科共同面臨的問題。從2010年以來，艦隊(duì)門診部為了改善外科感染的現(xiàn)狀，對(duì)目前的管理進(jìn)行了規(guī)范化，取得了一定的成績(jī)，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 艦隊(duì)門診部外科感染管理過程中存在的問題
1.1 手術(shù)室安排較簡(jiǎn)易，操作功能不強(qiáng)
首先是艦隊(duì)門診部的建筑設(shè)計(jì)，由于無前瞻性設(shè)計(jì)，導(dǎo)致潔污流程不符合醫(yī)院感染的要求；功能性配制房間明顯不足，導(dǎo)致使用時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)分區(qū)不明確，用房安排不合理的情況發(fā)生。其次是手術(shù)人員隨手用的洗手臺(tái)比較老化，衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)，不容易清洗，器械清洗室的設(shè)備年代比較久遠(yuǎn)，不符合目前手術(shù)的需求，器械柜分類不明晰，導(dǎo)致手術(shù)室的設(shè)備不能按要求擺放和使用。還有就是用于消毒的滅菌設(shè)備也不能滿足目前艦隊(duì)門診外科手術(shù)的要求[2]。最后，器材的保存不規(guī)范，有的已經(jīng)超過保質(zhì)期還未進(jìn)行定期的維護(hù)，保存環(huán)境也不符合科學(xué)要求。
1.2 預(yù)案落實(shí)不強(qiáng)，未強(qiáng)化程序
（1）手術(shù)通知不規(guī)范，手術(shù)安排無秩序，門診部需要急診的手術(shù)得不到相應(yīng)的手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)艦隊(duì)的統(tǒng)計(jì)，在門診部手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)大約占65%，其中急診手術(shù)占80%以上，對(duì)于無菌、有菌手術(shù)間的區(qū)分混亂。（2）在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候無很好的無菌環(huán)境，人員進(jìn)出頻繁，比較難以控制。（3）手術(shù)人員落實(shí)制度不嚴(yán)，未嚴(yán)格執(zhí)行門診部外科手術(shù)的規(guī)章制度和操作規(guī)程等。（4）手術(shù)室的護(hù)士素質(zhì)參差不齊，在面對(duì)突發(fā)外科手術(shù)時(shí)缺乏必要的措施。（5）清潔、護(hù)理工人力資源不足，醫(yī)生通常只關(guān)注手術(shù)，把一些器械清洗、消毒及收尾工作留給經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士，在終末消毒等環(huán)節(jié)上不能盡職盡責(zé)的完成。（6）在術(shù)前無法對(duì)特殊的感染進(jìn)行檢測(cè)，不按要求進(jìn)行手術(shù)；術(shù)后處理未嚴(yán)格按照要求，存在換藥不勤，拆線不及時(shí)的情況。（7）器械消毒使用不合理，使用一次性器材較少，非一次性器材存在未徹底消毒情況[3]。
1.3 制度不全，組織協(xié)調(diào)不夠
（1）門診部感染管理組織不健全，感染管理人員多由其他人員兼任，導(dǎo)致長(zhǎng)期不能正常開展醫(yī)院感染管理監(jiān)控。（2）由于規(guī)章制度不健全，手術(shù)室未成立感染管理小組，只是建立一些通用的、簡(jiǎn)單的制度，且內(nèi)容未完善到位，對(duì)感染的監(jiān)測(cè)也僅僅限于形式。（3）出現(xiàn)感染時(shí)處理不及時(shí)，未及時(shí)治療及分開治療[4]。
2 艦隊(duì)門診部醫(yī)院外科感染管理過程中存在的難點(diǎn)
2.1 對(duì)感染管理的認(rèn)識(shí)不夠
由于艦隊(duì)基層門診部的醫(yī)護(hù)人員與外部醫(yī)院的接觸較少，整個(gè)艦隊(duì)的管理相對(duì)封閉，接受培訓(xùn)也相對(duì)較少，在認(rèn)識(shí)上還未意識(shí)到手術(shù)室門診外科感染管理的重要性[5]。同時(shí)艦隊(duì)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)缺乏相應(yīng)的門診部外科感染管理的知識(shí)，未制定相應(yīng)的管理規(guī)章制度；門診部手術(shù)醫(yī)生在控制手術(shù)外科感染的手段比較單一，僅僅是依靠抗生素來控制術(shù)后感染，不重視門診部外科感染管理；手術(shù)室的規(guī)章制度未執(zhí)行到位，對(duì)違反制度的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員缺乏相應(yīng)的處罰措施，在對(duì)護(hù)理人員的管理上未制定明確的目標(biāo)。因此，要實(shí)現(xiàn)手術(shù)室規(guī)范化管理阻力相當(dāng)大。
2.2 門診部外科感染管理的起點(diǎn)低
艦隊(duì)門診部外科感染管理的基礎(chǔ)比較薄弱，問題比較突出，在規(guī)范化管理方面需要從長(zhǎng)計(jì)議，全面建設(shè)。艦隊(duì)門診部的手術(shù)室布局和設(shè)備投資需要的資金比較大，涉及到的機(jī)構(gòu)、人員較多，短時(shí)間內(nèi)難以協(xié)調(diào)[6]。
2.3 重視程度不夠，支持力量不足
在艦隊(duì)門診部的發(fā)展過程中，對(duì)外科感染的控制管理主要是手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員自己完成的，而他們對(duì)感染的認(rèn)識(shí)比較模糊，僅僅局限于手術(shù)室的常規(guī)感染，并且艦隊(duì)醫(yī)院對(duì)外科感染的監(jiān)督體系未形成，力度不夠。另外整個(gè)艦隊(duì)醫(yī)院的硬件條件有限，主要針對(duì)簡(jiǎn)單門診疾病，對(duì)待存在的問題往往采取較消極的態(tài)度。因此，要實(shí)現(xiàn)手術(shù)室的規(guī)范化管理進(jìn)展緩慢[7]。
3 艦隊(duì)門診部外科感染規(guī)范化管理的對(duì)策
3.1 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度
建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，以確保艦隊(duì)門診部做好手術(shù)感染的管理控制[8]。根據(jù)門診部外科感染管理的要求對(duì)手術(shù)室的等級(jí)進(jìn)行劃分，并且結(jié)合艦隊(duì)門診部的實(shí)際情況，首先建立門診部手術(shù)室的管理制度，建立醫(yī)院處理外科感染的管理團(tuán)隊(duì)，并逐步發(fā)展、完善相應(yīng)的消毒隔離制度，清洗系統(tǒng)制度，以及手術(shù)器械消毒清潔材料的管理制度，并制定相應(yīng)的規(guī)范和程序，如醫(yī)務(wù)人員的著裝，洗手的程序和無菌手術(shù)的管理原則，處理手術(shù)器械及手術(shù)感染的處理程序。雖然這些制度和程序在每個(gè)科室的職責(zé)分配上是不一樣的，但要組織各科室開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并且要對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的原則和做法、遵守規(guī)章制度，并每月進(jìn)行一次檢查和討論，根據(jù)工作的變化，不斷改進(jìn)和完善相關(guān)制度。
3.2 加強(qiáng)各功能組之間的協(xié)作
領(lǐng)導(dǎo)要重視門診部外科感染，并且要全力支持，并協(xié)調(diào)各功能組之間的合作，這是做好艦隊(duì)門診部外科感染管理控制的關(guān)鍵。門診部的手術(shù)室，一定要實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，相關(guān)科室要通過定期的會(huì)議來討論手術(shù)室感染的問題，手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、器械管理人員及物資保障人員提出相應(yīng)的建議，由門診部的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行檢查和反饋形成書面報(bào)告，然后下發(fā)到個(gè)人認(rèn)真學(xué)習(xí)。門診部投入資金，保證手術(shù)室環(huán)境良好，維護(hù)好手術(shù)器械及設(shè)備，增加一次性耗材的使用。逐步解決缺乏護(hù)士和清潔工的問題，增加高強(qiáng)度紫外線空氣消毒機(jī)的風(fēng)力強(qiáng)度，增加高壓滅菌器和不銹鋼洗手槽的循環(huán)使用頻率，并利用最近的環(huán)氧乙烷滅菌對(duì)手術(shù)室的硬件條件進(jìn)行消毒隔離保護(hù)。同時(shí)建立急診清創(chuàng)室，使急診手術(shù)人員的數(shù)量得到有效地控制[9]。此外，為了規(guī)范手術(shù)人員和手術(shù)程序，全體進(jìn)行討論和總結(jié)，并及時(shí)反饋更新，制定了固定方案，最終程序得到了醫(yī)生、護(hù)士及患者的好評(píng)。
3.3 強(qiáng)化培訓(xùn)
要提高對(duì)手術(shù)室醫(yī)院感染管理的意識(shí)，醫(yī)生和護(hù)士通過赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、參加年會(huì)，抓住參觀上級(jí)醫(yī)院和專家來門診部檢查指導(dǎo)等機(jī)會(huì)，學(xué)習(xí)門診部外科感染控制管理知識(shí)，充分理解門診部外科感染控制管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)艦隊(duì)門診部的具體情況進(jìn)行考核和評(píng)估，找出制約門診部外科感染控制管理中的缺陷，并開誠布公地與相關(guān)人員進(jìn)行定期討論，找出原因所在。同時(shí)加強(qiáng)門診室工作人員的知識(shí)培訓(xùn)，每月組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每人輪流進(jìn)行講課，課后提問，并進(jìn)行測(cè)試，提高工作人員的臨床護(hù)理感染控制管理的意識(shí)，提高自我管理和其他有關(guān)人員的管理水平。此外，艦隊(duì)醫(yī)院門診部對(duì)患者進(jìn)行隨訪，登記及總結(jié)預(yù)后，提高對(duì)相關(guān)外科感染的理解，加強(qiáng)工作人員手術(shù)室醫(yī)院感染管理的學(xué)習(xí)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度手術(shù)室。
4 效果
通過艦隊(duì)門診部所有醫(yī)務(wù)人員的共同努力，門診部對(duì)手術(shù)室布局不合理、分區(qū)不嚴(yán)格的情況進(jìn)行了改善，讓工作流程能夠更好的滿足外科手術(shù)的需求；門診手術(shù)感染的數(shù)量下降了近一半，對(duì)相關(guān)人員的進(jìn)出進(jìn)行了有效地控制；手術(shù)器械和手術(shù)物品的清潔消毒滅菌達(dá)到了相應(yīng)的要求；各項(xiàng)感染檢測(cè)指標(biāo)均達(dá)到了要求，在艦隊(duì)門診部嚴(yán)格控制抗生素濫用情況下，無Ⅰ類手術(shù)切口感染病例的出現(xiàn)。
5 體會(huì)
5.1 解放思想，勇于改革創(chuàng)新
外科感染的控制管理是一門新興學(xué)科，投入的資金比較大，且不會(huì)看到明顯、直接的經(jīng)濟(jì)效益，在一些地方性的大醫(yī)院相應(yīng)的制度也較難落實(shí)和執(zhí)行[10-13]。在艦隊(duì)醫(yī)院門診部進(jìn)行改革，涉及的方面很多，雖然會(huì)造成一定的陣痛，但為了長(zhǎng)久的發(fā)展，需要大家共同努力推進(jìn)改革。在思想上要勇于突破傳統(tǒng)和改革創(chuàng)新，大膽解放思想，只有做到團(tuán)結(jié)一致，堅(jiān)韌不拔，才能打破困難，才能贏得艦隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)的重視，最后達(dá)到改革的目的。
5.2 因地制宜
在實(shí)現(xiàn)艦隊(duì)門診部外科感染控制管理的過程中，根據(jù)本艦隊(duì)門診部的實(shí)際情況，充分評(píng)估存在的現(xiàn)狀，有針對(duì)性的進(jìn)行安排，從易到難，先解決相對(duì)容易的部分，涉及相關(guān)部門時(shí)，要與部門領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行充分協(xié)調(diào)，對(duì)有困難或重大問題的部分，充分收集存在問題的資料，利用不同的途徑和方法，堅(jiān)持向領(lǐng)導(dǎo)反映困難狀況，同時(shí)借用上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)來參觀、調(diào)研、指導(dǎo)的機(jī)會(huì)，贏得領(lǐng)導(dǎo)的充分重視，保障改革的順利進(jìn)行。
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門診醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇6
為了貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)），我們制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。
關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見
全文
為了指導(dǎo)各地確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)），現(xiàn)提出以下意見。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：
（一）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；
（二）由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；
（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄進(jìn)行管理。制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異，做到科學(xué)合理，方便管理。
三、勞動(dòng)和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)組織制定國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍（見附件），采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。
四、各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，下同）勞動(dòng)保障行政部門要根據(jù)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄?？梢圆捎门懦?，分別列基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄。也可以采用準(zhǔn)入法，分別列基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄。
對(duì)于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可適當(dāng)增補(bǔ)，但不得刪減。對(duì)于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。
五、各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門要嚴(yán)格執(zhí)行本省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄。對(duì)于本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中所列的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際規(guī)定具體的個(gè)人自付比例，并可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級(jí)別與專科特點(diǎn)、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等限定使用和制定相應(yīng)的審批辦法。未列入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測(cè)不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
六、參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以外的，或?qū)儆诎礈?zhǔn)入法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
七、國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍要根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。各省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄要在國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整。
八、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，勞動(dòng)和社會(huì)保障部將另行組織制定有關(guān)規(guī)定。
九、勞動(dòng)保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄的工作中，要充分征求財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、中醫(yī)藥管理部門和有關(guān)專家的意見。物價(jià)部門在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生部門的意見。各有關(guān)部門要密切配合，通力協(xié)作，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的管理工作。
關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見
全文
為了指導(dǎo)各地確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)），現(xiàn)提出以下意見。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。對(duì)已包含在住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括：
（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；
（二）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；
（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；
（四）膳食費(fèi)；
（五）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，下同）勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定。
四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門按照本省物價(jià)部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按本省物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。
五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診留觀床位時(shí)，應(yīng)將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬。參保人員可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。
六、參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。
七、各省勞動(dòng)保障行政部門要按照本意見的要求，組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門要根據(jù)本省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的審核工作，嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
八、勞動(dòng)保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、中醫(yī)藥管理部門和有關(guān)專家的意見。物價(jià)部門在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生部門的意見。各有關(guān)部門要加強(qiáng)聯(lián)系，密切協(xié)作，共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的管理工作。
附件：國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
（一）服務(wù)項(xiàng)目類
1.掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。
2.出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
（二）非疾病治療項(xiàng)目類
1.各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
2.各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。
3.各種健康體檢。
4.各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。
5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。
2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4.各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項(xiàng)目類
1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3.近視眼矯形術(shù)。
4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
（五）其他
1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。
2.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1.應(yīng)用χ－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。
2.體外震波碎石與高壓氧治療。
3.心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。
4.各省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
（二）治療項(xiàng)目類
1.血液透析、腹膜透析。
2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。
3.心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。
門診醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇7
第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政部門審查、確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 審查和確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循以下原則：
（一）方便參保人員就醫(yī)并便于管理；
（二）兼顧?？坪途C合、中醫(yī)與西醫(yī)，布局合理，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；
（三）有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理競(jìng)爭(zhēng)；
（四）有利于控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高服務(wù)質(zhì)量。
第四條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)資格：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專科醫(yī)院；
（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；
（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部；
（四）診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；
（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；
（六）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革全面推開后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所在單位的職工未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不能列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備以下條件：
（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；
（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；
（三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；
（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；
（五）設(shè)立了為基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門或配備了管理人員，制定了管理制度；
（六）能按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和POS機(jī)）具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的操作人員；
（七）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，履行與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)合同。
第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定程序：
（一）申請(qǐng)資格
符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件，并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，填報(bào)《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》，并提供以下資料：
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；
2、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備清單及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；
3、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)，出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；
4、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；
5、藥品監(jiān)督管理部門和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
6、申請(qǐng)時(shí)上一年度的下列報(bào)表：
① 基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計(jì)表－表1（衛(wèi)統(tǒng)1表1－11表）；
② 基層衛(wèi)生單位綜合統(tǒng)計(jì)表－表2（衛(wèi)統(tǒng)2表1－5表）；
③ 診所、衛(wèi)生保健醫(yī)務(wù)室機(jī)構(gòu)人員年報(bào)表（衛(wèi)統(tǒng)表4表）；
④ 衛(wèi)生部門醫(yī)院住院病人疾病分類年報(bào)表（衛(wèi)統(tǒng)表32表）；
⑤ 衛(wèi)生部門醫(yī)院出院病人調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)表33表）。
（二）資格審查和確定
勞動(dòng)保障行政部門組織衛(wèi)生、財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)和所提供的資料進(jìn)行定點(diǎn)資格審查和確定（具體審查考核辦法另行規(guī)定）。然后，由勞動(dòng)保障行政部門在《申請(qǐng)書》上簽署合格意見，發(fā)給《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》。
（三）簽訂協(xié)議
由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的定額標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制措施，并明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和參保人。
（四）公布掛牌
已簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由勞動(dòng)保障行政部門向社會(huì)公布，并予授牌。其標(biāo)牌樣式，由勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一訂制。
第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門或工作人員應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，并按時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人醫(yī)療費(fèi)用月度統(tǒng)計(jì)表》等有關(guān)資料。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入要逐步實(shí)行總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、分別核算、分別管理。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)審核就醫(yī)人員的證卡；要審核處方用藥、功能檢查、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一使用經(jīng)勞動(dòng)保障行政和衛(wèi)生部門認(rèn)可并符合醫(yī)療文書規(guī)定的復(fù)式處方、住院分戶帳等各種單據(jù)的帳表卡冊(cè)，同時(shí)使用統(tǒng)一制定的專用發(fā)票。
第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和結(jié)算方法，按月及時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用和除急診外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第十三條 參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)院就診，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
第十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用的檢查、審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部資料。
第十五條 勞動(dòng)保障部門行政要會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督并建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量情況的評(píng)議制度。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門視不同情況，可采取責(zé)令限期改正、通報(bào)批評(píng)、或取消其定點(diǎn)資格。
第十六條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格實(shí)行年檢制度。年檢時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供下列材料：
（一）年檢申請(qǐng)表；
（二）《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證》；
（三）開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的年度工作總結(jié)；
（四）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)資料；
（五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所規(guī)定的其它資料。
第十七條 未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在下一年度內(nèi)取消其定點(diǎn)資格，并向社會(huì)公布。
第十八條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
門診醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇8
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn) 門診統(tǒng)籌 四位一體
隨著東莞市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化程度的提高，財(cái)政對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支持能力明顯提高，東莞市政府決定從2008年7月1日起在全市范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。東莞不僅是中國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，也是外來務(wù)工人員比較集中的地區(qū)，采取統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)全國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)具有重要的借鑒意義。
一、東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述
東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋全市職工、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金和失業(yè)金人員、靈活就業(yè)人員，以及城鄉(xiāng)居民，參保范圍基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)框架體系基本形成。
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)和分配使用
（1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)。東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按照多方籌資、財(cái)政補(bǔ)貼的原則，以上年度全市職工月平均工資的3%為基本標(biāo)準(zhǔn)，建立覆蓋住院和門診的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，其中住院部分為2%，門診為1%。不同的人群按照不同的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由各級(jí)財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)貼。其中用人單位辦理參保的，由用人單位承擔(dān)住院和門診0.3%的部分，財(cái)政補(bǔ)貼0.2%，個(gè)人負(fù)擔(dān)0.5%的部分；靈活就業(yè)人員負(fù)擔(dān)住院的全部保險(xiǎn)費(fèi)用和門診的0.8%，財(cái)政補(bǔ)貼0.2%；居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼力度最大，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)一半保險(xiǎn)費(fèi)用，另一半由財(cái)政補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)。從財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)看，財(cái)政補(bǔ)貼主要集中在居民補(bǔ)貼部分，就業(yè)人員財(cái)政補(bǔ)貼統(tǒng)一為平均工資額度的0.2%。
（2）醫(yī)?；鸬姆峙涫褂?。醫(yī)保基金實(shí)行全市統(tǒng)籌使用，住院基金用于按照規(guī)定支付參保人員住院及部分特定門診的基本醫(yī)療費(fèi)用，門診基金用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用。參保人從連續(xù)參保并足額繳費(fèi)后的第3個(gè)月起可按規(guī)定享受以上保險(xiǎn)待遇?；饘?duì)住院和特定門診的基本費(fèi)用保險(xiǎn)水平較高，最高支付限額為每人4萬元（2009年調(diào)整為10萬元），住院部分按95%核付（2009年按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的為100%），特定門診按60%（按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分別提高15個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)對(duì)具體病種及核付標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了明確，對(duì)于符合特定要求的基本門診費(fèi)用按照60%核付。
東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施定點(diǎn)雙向逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)具體轉(zhuǎn)診手續(xù)，二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院支付比例分別降低10%和20%，并且轉(zhuǎn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)基金不予支付，到上級(jí)醫(yī)院非轉(zhuǎn)診的急診就醫(yī)支付比例降低10%，但在指定門診服務(wù)時(shí)間之外的急診按照統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。同時(shí)規(guī)定中草藥每方劑10元以內(nèi)、單處方3劑以內(nèi)的按基本規(guī)定支付，規(guī)定范圍內(nèi)120元以下的診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料也按基本規(guī)定支付。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理
東莞市統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是在原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)模式的基礎(chǔ)上，對(duì)門診統(tǒng)籌的全新運(yùn)作探索，在保險(xiǎn)監(jiān)督管理方面其強(qiáng)調(diào)了門診醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管革新：一是對(duì)異地定居的退休人員，每年一次性撥付門診費(fèi)用后不再參與東莞市門診統(tǒng)籌；二是對(duì)特定門診進(jìn)行分類管理，將慢性和需要持續(xù)門診治療的疾病劃分為以藥物治療和醫(yī)療技術(shù)診療為主的兩類，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)治療管理；三是在定點(diǎn)醫(yī)療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制度基礎(chǔ)上，充分尊重醫(yī)務(wù)人員的診療方案，按照總量控制、定額結(jié)算（包干）方式限額結(jié)算門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本藥品目錄和診療項(xiàng)目是保障參保人員基本醫(yī)療的基礎(chǔ)。
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及到財(cái)政、衛(wèi)生、醫(yī)療和社保等多家政府機(jī)構(gòu)，東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療體制特別強(qiáng)調(diào)各有關(guān)部門的職能作用及其密切配合、加強(qiáng)協(xié)調(diào)的組織實(shí)施機(jī)制建設(shè)。社保部門負(fù)責(zé)醫(yī)保制度的組織實(shí)施和配套管理辦法，衛(wèi)生管理部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和管理，財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼，而各級(jí)政府及相關(guān)部門主要做好宣傳發(fā)動(dòng)工作。同時(shí)，為了保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療體制強(qiáng)調(diào)了6種基金不予支付的情況，即不能出示有效身份證明材料的、超出支付范圍的、涂改與冒用的、因參保者個(gè)人要求住院和提出不適合診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及門診急診外自行到指定門診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。另外，應(yīng)參保而未參?；騾⒈：筮B續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含3個(gè)月）以上的人員，從應(yīng)參?；蛑袛嗬U費(fèi)之月起計(jì)征醫(yī)保費(fèi)并按有關(guān)規(guī)定收取滯納金，其醫(yī)保待遇從辦理參保手續(xù)并繳費(fèi)手續(xù)之月起按新參保人計(jì)算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)基金不予核付。
二、
[1] [2] [3]
影響東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的因素
東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌水平較高和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平基礎(chǔ)上的，財(cái)政補(bǔ)貼和較完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在實(shí)施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中發(fā)揮了非常重要的作用。
、東莞社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定實(shí)施的影響
改革開放以來，東莞利用區(qū)位優(yōu)勢(shì)，通過招商引資加快發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了從農(nóng)業(yè)縣向新興現(xiàn)代化工業(yè)城市的跨越，成為國際著名的加工制造業(yè)基地。年底，全市地區(qū)生產(chǎn)總值達(dá)億元，經(jīng)濟(jì)總量躍居全國地級(jí)城市首位，常住人口人均地區(qū)生產(chǎn)總值元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入元，農(nóng)村居民人均純收入元，經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展為年實(shí)施統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)打下了扎實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。而且東莞沒有下設(shè)縣市，區(qū)域城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較均衡，年人口城鎮(zhèn)化率為.%，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌程度較高，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供了良好的社會(huì)條件。年人均生產(chǎn)總值達(dá)到元，增長(zhǎng)%，為東莞市保持和促進(jìn)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)健康發(fā)展提供了有力的財(cái)政保障。
、東莞市基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)對(duì)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支持作用
東莞市社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，促進(jìn)了東莞市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，年年末全市有醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)個(gè)，其中門診、診所、衛(wèi)生站、醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)，衛(wèi)生技術(shù)人員人，醫(yī)院病床張，全市建成并投入使用的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）個(gè)。東莞市基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康快速發(fā)展，為展開基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌提供了基本診療服務(wù)，為將門診統(tǒng)籌的就診重心放在社區(qū)衛(wèi)生層面提供了全方位的保障。隨著東莞市三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的逐步完善，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)”六位一體功能的逐步完善，對(duì)促進(jìn)東莞基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善與發(fā)展發(fā)揮著越來越重要的作用。
、東莞市人口結(jié)構(gòu)對(duì)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響
東莞市屬于典型的外來務(wù)工人員集中地區(qū)，年全市戶籍人口.萬人，常住人口萬人，城鎮(zhèn)常住人口.萬人。但也有資料顯示，包括暫住人口在內(nèi)，當(dāng)前東莞市實(shí)際人口數(shù)量可能已超過萬。龐大的外來人員數(shù)量，為東莞市實(shí)施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來了較大的壓力。年東莞市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，年年末全市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為.萬，按照常住人口的統(tǒng)計(jì)口徑測(cè)算，參保率為.%。如何針對(duì)外來務(wù)工人員采取有效的醫(yī)療保險(xiǎn)措施，將對(duì)東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一化進(jìn)程帶來較大的沖擊，特別是對(duì)外來人員，戶籍地大部分并沒有采取城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌，也會(huì)影響到國家提出的社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系全國轉(zhuǎn)移接續(xù)的問題。
三、東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善對(duì)策與借鑒
東莞市在全市范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度既與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌有關(guān)，也得到了社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)快速發(fā)展的支持。在人均收入水平普遍較高的背景下，東莞市采取包含門診統(tǒng)籌在內(nèi)的統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，得到了財(cái)政補(bǔ)貼的有力支持，但同時(shí)外來務(wù)工人員數(shù)量眾多，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還有待進(jìn)一步完善。
、東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)
通過分析東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以看出，東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式的基礎(chǔ)上，調(diào)整了靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式，增加了門診統(tǒng)籌，并將統(tǒng)籌的醫(yī)療就診機(jī)構(gòu)向基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，推行以醫(yī)生為主導(dǎo)的雙向轉(zhuǎn)診、特定門診社區(qū)服務(wù)模式和采用“總量控制、定額包干”的結(jié)算方式等，不僅有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障效率，也有效遏制了基金使用中的違法和控制道德風(fēng)險(xiǎn)等問題，從而保障了基金安全。在我國大力推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展和進(jìn)行醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保和公共衛(wèi)生四位一體的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，無疑對(duì)其他經(jīng)濟(jì)水平較高地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)具有重要的借鑒意義。
、完善東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策
東莞市打破城鄉(xiāng)界限和戶籍界限，建立起城鄉(xiāng)一體的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，既保大病、又解決門診待遇，對(duì)于緩解群眾“看病難、看病貴”問題發(fā)揮著重要的作用。但同時(shí)也應(yīng)該看到，東莞市作為外來務(wù)工人員集中的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，還有很多地方需要進(jìn)一步完善。
（）外來務(wù)工人員醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題及其完善對(duì)策。東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保周期是按照一個(gè)自然年度享受參保待遇的，而外來務(wù)工人員的流動(dòng)往往是與我國的春節(jié)緊密聯(lián)系的，這種公歷紀(jì)年與我國農(nóng)歷紀(jì)年之間的時(shí)間差不利于外來務(wù)工人
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