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病歷授權(quán)委托書

時(shí)間：2024-08-16 16:55:46 34

病歷授權(quán)委托書

　　被委托人在行使委托書上的合法權(quán)力時(shí)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，在處理事務(wù)上需要使用委托書的情況越來越多，那么問題來了，到底應(yīng)如何寫一份恰當(dāng)?shù)奈袝?？下面是小編為大家收集的病歷授權(quán)委托書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

病歷授權(quán)委托書1

　　委托人姓名：身份證號(hào)碼：

　　受委托人姓名與委托人關(guān)系：身份證號(hào)碼：

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（年月日至年月日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名：受委托人簽名：

　　年月日

病歷授權(quán)委托書2

　　委托人：xxx 性別: 身份證號(hào):--- 被委托人：xxx 性別：身份證號(hào):

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托-x作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所涉及簽署的`有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

　　委托人：

　　年月日

病歷授權(quán)委托書3

　　我叫聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托，身份證號(hào)：，聯(lián)系電話：作為我的代理人前來復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。

　　委托人：

　　受委托人：

　　年月日

病歷授權(quán)委托書4

　　委托人(患者本人) ：

　　有效證件號(hào)碼：

　　性別年齡聯(lián)系電話：

　　受托人：

　　有效證件號(hào)碼：

　　性別年齡聯(lián)系電話：

　　與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的`代理人復(fù)印本人醫(yī)院住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日

　　患者簽名：(手印) 年月日

　　受托人簽名：(手印) 年月日 (附雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

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