補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法篇1
《云南省城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)省政府常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請結(jié)合實際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
大病醫(yī)療保險是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充，對解除職工的后顧之憂，保障職工的合法權(quán)益，建立完善的社會保險制度等，具有重要作用。各地要從當(dāng)?shù)貙嶋H出發(fā)，綜合考慮各種因素，合理確定補(bǔ)充醫(yī)療保險費率，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)這項工作。
云南省城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法
第一條 為了更好地解決職工患大病時的醫(yī)療費用支付困難問題，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，制定本暫行辦法。
第二條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險是指參保職工因患惡性腫瘤、腎功能衰竭、重癥傳染病、精神病、嚴(yán)重心腦血管病、血液病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病且醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額10－12萬元的大、重、特病保險。
第三條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按照以支定收、單位和個人共同負(fù)擔(dān)的原則籌集，費率由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ藬?shù)、發(fā)病情況等因素確定。
第四條 參加基本醫(yī)療保險的單位和個人，必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，并在每年1月底前一次繳清當(dāng)年單位和個人的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費，才能享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。
用人單位和個人不按規(guī)定繳納大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費的，暫停其享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。
第五條 參保職工因患大病發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，由辦理大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賠付90％左右，個人負(fù)擔(dān)10％左右。
補(bǔ)充醫(yī)療保險費用結(jié)算年度與職工基本醫(yī)療保險結(jié)算年度一致。
第六條 參保職工醫(yī)療費用超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，發(fā)生的醫(yī)療費用由本人墊付。醫(yī)療終結(jié)時，由參保職工憑醫(yī)療費用申請書、疾病證明、醫(yī)療費用單據(jù)到辦理大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。辦理大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后應(yīng)及時給予賠付。
參保職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費用數(shù)額超過1萬元以上墊付確有困難的，可以向辦理大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請預(yù)支。
第七條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付范圍應(yīng)按基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。
第八條 《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及國家和省的相關(guān)配套文件也適用于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。
第九條 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險原則上由各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦。
第十條 保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商后仍不能解決的，可提請勞動和社會保障行政管理部門裁決。
第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)制定的補(bǔ)充醫(yī)療保險實施方案，報省勞動和社會保障廳批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十二條 本暫行辦法實施一年后，可由醫(yī)療保險管理部門根據(jù)實際支出情況，對補(bǔ)充醫(yī)療保險繳費率、補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額提出調(diào)整意見，經(jīng)省勞動和社會保障廳批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十三條 本暫行辦法與《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》同時施行。
補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法篇2
為貫徹落實《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（2001年2月20日北京市人民政府第68號令），不降低職工現(xiàn)有的醫(yī)療待遇水平，保證醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡，我們制定了《北京市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真執(zhí)行。為了做好這項工作，提出如下要求：
一、要充分認(rèn)識建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的重要意義。
《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》中明確提出，補(bǔ)充醫(yī)療保險費的提取額在本企業(yè)職工工資總額4％以內(nèi)的部分，從成本中列支。這體現(xiàn)了政府對廣大職工的關(guān)心，是貫徹江總書記“三個代表”重要思想的具體體現(xiàn)。
各單位要認(rèn)真貫徹落實《北京市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》，切實關(guān)心職工的切身利益。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險要廣泛征求職工的意見，要根據(jù)企業(yè)的經(jīng)營狀況來確定。一方面要充分發(fā)揮職工的民主參與作用，正確處理好個人利益與集體利益的關(guān)系；另一方面企業(yè)要量力而行，不要盲目攀比。
二、有條件的企業(yè)要建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。
我市基本醫(yī)療保險覆蓋面廣，醫(yī)療待遇水平要兼顧不同企業(yè)的實際繳費能力，才能真正做到“廣覆蓋”。因而，為保證效益好的企業(yè)職工醫(yī)療待遇水平不降低，保證向基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡，有條件的企業(yè)要建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。
三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險在使用上要突出解決重點問題。
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險要向退休人員和患病住院職工傾斜，首先解決退休人員住院費用中需個人自付部分，門診大額互助資金報銷后需個人自付部分的醫(yī)療費，以及職工住院費用中需個人自付的醫(yī)療費。
附件：北京市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法
第一條 為提高職工和退休人員的醫(yī)療保障水平，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（2001年2月20日北京市人民政府第68號令），制定本辦法。
第二條 補(bǔ)充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充形式。參加了本市基本醫(yī)療保險的企業(yè)可以為本單位職工和退休人員（外商投資企業(yè)限于中方職工）建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險重點用于解決退休人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及職工住院治療需個人自付的醫(yī)療費用。
第三條 補(bǔ)充醫(yī)療保險費的提取額在本企業(yè)上一年職工工資總額4％以內(nèi)的部分從成本中列支。
第四條 補(bǔ)充醫(yī)療保險費支付職工和退休人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的下列費用：
（一）個人賬戶不足支付時的醫(yī)療費用；
（二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用；
（三）大額醫(yī)療費用互助資金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用。
第五條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的支付范圍，可以比照本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療管理規(guī)定，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)確定。具體支付比例由企業(yè)確定。
第六條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費當(dāng)年結(jié)余部分，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用。
第七條 補(bǔ)充醫(yī)療保險由企業(yè)管理。企業(yè)根據(jù)本辦法制定具體管理辦法。
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的具體管理辦法以及每年度的預(yù)算方案須經(jīng)職工（代表）大會審議，股份制企業(yè)還須經(jīng)股東大會和董事會審議。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的執(zhí)行情況接受職工（代表）大會審查，并向全體職工公布。
第八條 不享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的其他用人單位可參照本辦法建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。
第九條 建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的用人單位每年1月30日前在參保地的區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記，并報上一年的資金支出情況。
第十條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法篇3
1998年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補(bǔ)充醫(yī)療保險開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對補(bǔ)充醫(yī)療保險的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險
我們認(rèn)為，對補(bǔ)充醫(yī)療保險可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實背景看，補(bǔ)充醫(yī)療保險是在整個保險制度改革中或者說是在醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實力強(qiáng)的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險水平而采取的一種適應(yīng)性對策。第二，從社會保險的原理出發(fā)，可以說補(bǔ)充醫(yī)療保險是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個人因其收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費用風(fēng)險而自愿投資的行為。補(bǔ)充醫(yī)療保險的功能在于，分散基本醫(yī)療保險參保人員承擔(dān)的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險范圍以外個人自付高額醫(yī)療費用的風(fēng)險，發(fā)揮風(fēng)險再分散的作用，是基本醫(yī)療保險的一種補(bǔ)充形式。
二、補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式
，我國已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式有以下幾種。
1.國家對公務(wù)員實行的醫(yī)療補(bǔ)助
根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險。實行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。
2.社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險
這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補(bǔ)充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應(yīng)相互獨立，不得相互透支。同時應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。
3.商業(yè)保險公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險
商業(yè)保險公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保補(bǔ)償高額醫(yī)療費用的補(bǔ)充醫(yī)療保險，如廈門模式?！盎踞t(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔(dān)，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補(bǔ)償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補(bǔ)充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險（即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險）的風(fēng)險較大，管理難度高，目前僅有太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個過程。（2）目前各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫(yī)療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補(bǔ)償。這種補(bǔ)充醫(yī)療保險與以上三種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險不同，它不具有社會保險的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式。
三、補(bǔ)充醫(yī)療保險的性質(zhì)
如何看待補(bǔ)充醫(yī)療保險的性質(zhì)？我們認(rèn)為，如果給我國目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險到市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險過渡中，補(bǔ)充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用，即它可以彌補(bǔ)因降低原有職工基本醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的建立情況將直接到整個醫(yī)療保險制度改革是否能夠順利推進(jìn)。
從一些地區(qū)的情況看，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用問題。其實質(zhì)是，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險預(yù)防職工因醫(yī)療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當(dāng)勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補(bǔ)充醫(yī)療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險的保險費直接來源于基本醫(yī)療保險金。例如，廈門市的補(bǔ)充醫(yī)療保險費分別來自職工個人醫(yī)療保險帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補(bǔ)充醫(yī)療保險費出自參加基本醫(yī)療保險的職工的個人帳戶?？傊?，產(chǎn)生于醫(yī)療保險制度改革的補(bǔ)充醫(yī)療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對補(bǔ)充醫(yī)療保險的設(shè)計，必然要直接受制于整個醫(yī)療保險制度的改革走勢。
四、補(bǔ)充醫(yī)療保險的特點
1.相對的自愿性
補(bǔ)充醫(yī)療保險不宜搞成強(qiáng)制性的制度。這是由經(jīng)濟(jì)收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費用負(fù)擔(dān)的角度看，補(bǔ)充醫(yī)療保險實質(zhì)上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉(zhuǎn)移至補(bǔ)充醫(yī)療保險。對于無力承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險的，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業(yè)以及經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)來講，簡單地說補(bǔ)充醫(yī)療保險是自愿的還是強(qiáng)制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補(bǔ)充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內(nèi)的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強(qiáng)制，對于這些單位的職工來說，補(bǔ)充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強(qiáng)制性保障制度。
2.福利性與非福利性并存
一方面，當(dāng)用人單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強(qiáng)職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調(diào)動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，又具有非福利性質(zhì)。也就是說，相對于基本醫(yī)療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時，它也嚴(yán)格遵循等價交換原則。補(bǔ)充醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過在國家確定的補(bǔ)充醫(yī)療保險籌資水平內(nèi)設(shè)計多種繳費率的補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與參保人之間維系一種利益關(guān)系。按照補(bǔ)充醫(yī)療保險合同規(guī)定的，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
五、關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理模式
我們認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險和補(bǔ)充養(yǎng)老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來建立。關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理機(jī)構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1.可以將補(bǔ)充醫(yī)療保險分為三個管理層次。第一，有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會承擔(dān)，即的社會保險事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。該機(jī)構(gòu)是社會保險政策和的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機(jī)構(gòu)是現(xiàn)行社會保險體系中已經(jīng)存在的管理機(jī)構(gòu)。在下一步的社會保險立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，可由其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托保險公司或其他有經(jīng)營許可的機(jī)構(gòu)具體運營補(bǔ)充醫(yī)療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。
2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補(bǔ)充醫(yī)療保險的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會保險機(jī)構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險公司執(zhí)行社會保險機(jī)構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執(zhí)行社會保險機(jī)構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險費、補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會保險機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。
六、國家在補(bǔ)充醫(yī)療保險制度中的角色
1.加緊補(bǔ)充醫(yī)療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動，補(bǔ)充醫(yī)療保險在全國。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實踐經(jīng)驗還不多，要對補(bǔ)充醫(yī)療保險作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫(yī)療風(fēng)險，對補(bǔ)充醫(yī)療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強(qiáng)。可以預(yù)計，補(bǔ)充醫(yī)療保險將會在較短的時間內(nèi)迅速擴(kuò)展。補(bǔ)充醫(yī)療保險的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接到整個醫(yī)療保險制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強(qiáng)對補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策和研究，結(jié)合對少數(shù)地區(qū)的實踐經(jīng)驗的，盡快對補(bǔ)充醫(yī)療保險作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會增大，而且還會影響補(bǔ)充醫(yī)療保險本身的。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險需要國家的政策支持
國家對補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策支持主要體現(xiàn)在財政和稅收政策方面。補(bǔ)充醫(yī)療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵用人單位和職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險。用人單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險費用。
3.國家對補(bǔ)充醫(yī)療保險實行宏觀調(diào)控
補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法篇4
關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險;高校;保障型補(bǔ)充醫(yī)療保險
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展,在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體,以多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險為補(bǔ)充,以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期,部分高校的事業(yè)編制人員參加了所在省市的基本醫(yī)療保險,部分高校依然實行公費醫(yī)療,地區(qū)差異較大。本文提出的發(fā)展高校保障型補(bǔ)充醫(yī)療保險體系主要是針對已經(jīng)參加所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的高校。
我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家強(qiáng)制實施的社會保險制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說基本醫(yī)療保險只能提供低水平、責(zé)任有限、普遍享受的醫(yī)療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險,有利于基本醫(yī)療保險的順利實施,有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平,從而促進(jìn)社會的穩(wěn)定與發(fā)展,對于高校吸引和穩(wěn)定人才、保障教職工的健康,減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),構(gòu)建和諧校園也有重要的作用。
一、補(bǔ)充醫(yī)療保險的幾種形式
補(bǔ)充醫(yī)療保險,顧名思義,首先具有補(bǔ)充性,在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,限定適當(dāng)?shù)母采w范圍,以補(bǔ)充基本醫(yī)療保險的不足,填補(bǔ)基本醫(yī)療保險的空白,以減輕或消除個人享受基本醫(yī)療保險時自付醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)[2]。與基本醫(yī)療保險不同,補(bǔ)充醫(yī)療保險不是國家強(qiáng)制實施的,而是用人單位和個人自愿參加的。在實踐中,主要有以下幾種補(bǔ)充醫(yī)療保險模式:公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)保險公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險、工會等社會團(tuán)體經(jīng)辦的職工互助保險等,這幾種補(bǔ)充醫(yī)療保險模式各有其優(yōu)勢和局限性。
1.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法,按照人均工資向社會保險機(jī)構(gòu)繳納一定比例的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費用,由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行操作管理,對基本醫(yī)療保險中個人自付部分按比例補(bǔ)助。
優(yōu)勢:公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助在國家公務(wù)員系統(tǒng)已運行多年,醫(yī)療補(bǔ)助待遇隨基本醫(yī)療保險的政策進(jìn)行調(diào)整,政策成熟,穩(wěn)定性好,且涵蓋工傷和生育保險。
局限性:參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費,相當(dāng)于基本醫(yī)療保險費(9%)的一半左右,且隨基本醫(yī)療保險基數(shù)逐年上調(diào),對參保單位(非公務(wù)員管理或非參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位)經(jīng)濟(jì)壓力較大,在異地就醫(yī)補(bǔ)助方面有欠缺。統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行同一補(bǔ)助政策,不能根據(jù)各單位的實際情況制訂保險賠償條款,缺乏個性和靈活性。
2.商業(yè)補(bǔ)充保險。通過談判向商業(yè)保險公司支付定額的保險費,由商業(yè)保險公司來操作管理的補(bǔ)充保險。
優(yōu)勢:商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險靈活便利,自由選擇性強(qiáng),能夠滿足不同人群、不同層次的醫(yī)療保障需求。
局限性:我國商業(yè)醫(yī)療保險起步較晚,保險公司在醫(yī)療保險方面的經(jīng)驗和技術(shù)普遍缺乏,風(fēng)險管理和控制水平較低。
3.職工互助保險。是由工會等社會團(tuán)體經(jīng)辦的,按照自愿原則,個人繳費形成基金。如參加人發(fā)生基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用,由互助醫(yī)療組織按基金操作規(guī)定予以補(bǔ)助。
優(yōu)勢:一定程度上提高職工醫(yī)療保障水平,不受職工流動的影響,只要在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的覆蓋范圍內(nèi)就不會受到影響,因為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是獨立于各單位的。
局限性:對參加人員有一定要求,比如:工會承辦的需要是工會會員,退休職工不能參加。醫(yī)療補(bǔ)助種類較單一,補(bǔ)助金額較少。
4.直接為其教職工支付或報銷醫(yī)療費用。高校直接承擔(dān)起保險公司或醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的職能,參照商業(yè)保險或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政策制定自已的報銷規(guī)則,為職工個人支付的醫(yī)療費用進(jìn)行補(bǔ)償。
優(yōu)勢:可以根據(jù)單位的具體情況制定政策,形式靈活。
局限性:既是保險人,又是支付人,缺乏專業(yè)知識和人員,無法實現(xiàn)對醫(yī)療費用的專業(yè)化監(jiān)督管理和有效制約,無法有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用將有膨脹趨勢。
二、補(bǔ)充醫(yī)療保險對于高校的特殊意義
1.緩解退休教職工經(jīng)濟(jì)壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數(shù)增長較快。自1993年工改以來,退休人員收入增長較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長,其醫(yī)療需求逐漸增加,而醫(yī)療服務(wù)價格和成本逐年攀升,僅靠基本醫(yī)療保險保障顯然不足。因此在參加基本醫(yī)療保險的學(xué)校,退休教職工對醫(yī)保待遇意見較大,通常是教代會和的主要內(nèi)容。
2.填補(bǔ)基本醫(yī)療保險未覆蓋的保障內(nèi)容。高校屬于財政全額撥款的事業(yè)單位,根據(jù)人力資源與社會保障部的文件精神,暫不參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病有關(guān)費用,由單位自行支付。另外,生育保險也未涵蓋在基本醫(yī)療保險之內(nèi),需要用人單位單獨繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項費用或者由學(xué)校直接支付,或為規(guī)避可能的風(fēng)險采用補(bǔ)棄醫(yī)療保險的形式加以解決。
3.緩解不同地區(qū)醫(yī)療待遇的差距過大。醫(yī)療保障雖然不屬于能夠調(diào)動職工積極性的激勵因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業(yè)單位由于推進(jìn)醫(yī)療保險體制改革的力度不統(tǒng)一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費醫(yī)療的體制,實報實銷,醫(yī)療待遇較高;上海等社會保險推行力度較大的地方已經(jīng)實行了基本醫(yī)療保險,個人需要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費用。不同地區(qū)的不同政策造成高校教職工享受的醫(yī)療待遇差距較大,不同地區(qū)的高校教職工之間易于進(jìn)行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫(yī)療保障對于人才隊伍建設(shè)有著重要的作用,成為人才引進(jìn)及穩(wěn)定的重要因素。
上述原因客觀上要求高校在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,參加補(bǔ)充醫(yī)療保險,提高教職工的醫(yī)療待遇。
三、中國礦業(yè)大學(xué)及周邊高校參加補(bǔ)充醫(yī)療保險的實踐
中國礦業(yè)大學(xué)地處江蘇省徐州市,由于學(xué)校醫(yī)療費支出壓力過大,加之地方政府推行參加基本醫(yī)療保險的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫(yī)療保險。為了解決教職工的門急診看病用藥報銷問題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當(dāng)?shù)匾患疑虡I(yè)保險公司簽訂了補(bǔ)充醫(yī)療保險協(xié)議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫(yī)療費用不斷上漲,退休教職工人數(shù)及年齡逐年增加,使得保險公司的盈利空間越來越小(見下表),為此保險公司曾多次提出提高保費或變更賠償條款,由于學(xué)校經(jīng)費有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫(yī)療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見較大。
徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫(yī)療保險后辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險的同樣問題。其中兩所高校與我校類似,經(jīng)過談判與商業(yè)保險公司簽訂了補(bǔ)充醫(yī)療保險協(xié)議,經(jīng)過幾年的運作,一所高校因保險公司要求提高保費、教職工意見較大,已停止辦理,轉(zhuǎn)由學(xué)校醫(yī)保部門自行運作;另一所高校仍在堅持,希望在小幅增加保費的情況下,繼續(xù)參加商業(yè)補(bǔ)充保險。另一所學(xué)校參加了徐州市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,由于沒有與商業(yè)補(bǔ)充保險的可比性,保險條款由徐州醫(yī)保中心制訂,全市統(tǒng)一,教職工意見較小。
四、高校補(bǔ)充醫(yī)療保險的發(fā)展策略
1.構(gòu)建符合高校教職工特點的補(bǔ)充醫(yī)療保險方案。高校應(yīng)該認(rèn)識到補(bǔ)充醫(yī)療保險作為一種福利對于吸引和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能,發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢,在保險方案設(shè)計中與保險公司談判,確定相應(yīng)的費率及服務(wù)范圍和質(zhì)量,規(guī)劃符合高校教職工特點的補(bǔ)充醫(yī)療保險方案,形成完整的符合高校教職工特點的健康保障體系,而不只扮演支付保險金的角色[3]。
另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對醫(yī)療保障的需求也大不相同,因此能否根據(jù)兩類人群的不同需求提供多樣化的產(chǎn)品和個,是高校參加補(bǔ)充醫(yī)療保險時需要重點思考的問題。同時對于商業(yè)保險公司來說,提供多樣化的產(chǎn)品和服務(wù)也是吸引客戶,避免客戶流失,維護(hù)資金平衡,促進(jìn)其發(fā)展的重要手段。
2.做好參保前后的溝通工作?；踞t(yī)療保險加補(bǔ)充醫(yī)療保險是高校等事業(yè)單位醫(yī)療體制改革的必然趨勢,和公費醫(yī)療體制相比,個人需負(fù)擔(dān)一定的醫(yī)療費用,高校應(yīng)對教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費醫(yī)療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對于參加何種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險,事前事后要充分聽取教職工的意見及反饋。如參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險,建立合理參保流程,比如招標(biāo)采購等形式,排除暗箱操作。同時高校要作為教職工的團(tuán)體人來尋求更加專業(yè)化的保險機(jī)構(gòu),還可以適當(dāng)聯(lián)合同類型高校增加對商業(yè)保險公司的談判力量。
3.發(fā)揮其“補(bǔ)充”作用。無論采用何種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險,補(bǔ)充性原則必須堅持,在基本醫(yī)療保險無法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現(xiàn)提供過度醫(yī)療保障的現(xiàn)象。政府應(yīng)制定法律法規(guī)對事業(yè)單位購買商業(yè)醫(yī)療保險的行為進(jìn)行管理,并加強(qiáng)監(jiān)督審計,嚴(yán)禁已享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或公費醫(yī)療的事業(yè)單位用公款為職工購買意外傷害險以外的商業(yè)保險[4],保證高校補(bǔ)充醫(yī)療保險健康運行。
總之,高校的醫(yī)療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險有效銜接,對于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系,對于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,推動高等教育的發(fā)展大有裨益。
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補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法篇5
一、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的必要性
大港油田自1997年在學(xué)習(xí)兩江試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上建立了基本醫(yī)療保險制度，成立了社會保險管理機(jī)構(gòu)，自己制定了一套保障水平相對較高的管理辦法，擺脫了過去勞保醫(yī)療的諸多詬病，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象得到了極大改善。2001年天津市實行基本醫(yī)療保險制度后，我們在政策上實行了接軌，經(jīng)過一段時間的運行，新的問題逐步顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)在新的醫(yī)療保險制度與前期的的勞保醫(yī)療和企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療保險制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫(yī)療保險平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫(yī)時自費項目的普遍存在，根據(jù)我們統(tǒng)計患者在三級醫(yī)院就醫(yī)時的實際支付比例只能達(dá)到50%左右。因病致貧、因貧不醫(yī)的現(xiàn)象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后的患者，巨額的醫(yī)療費支出，超過了他們家庭的承受能力，職工隊伍開始出現(xiàn)了不穩(wěn)定因素。
二、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的原則
1.建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策依據(jù)
國家及地方政府都相繼出臺了關(guān)于建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的政策規(guī)定。天津市在開始實施基本醫(yī)療保險制度的同時就明確提出了“用人單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，用于職工和退休人員醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)部分的補(bǔ)助。”以后又出臺了《天津市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》，大港油田隸屬的行業(yè)管理機(jī)構(gòu)中國石油天然氣集團(tuán)公司也出臺了《中國石油天然氣集團(tuán)公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法》，這些政策和規(guī)定的出臺，是我們建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的法律保障。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險的制定要緊密結(jié)合基本醫(yī)療保險政策，實施上下游的有效銜接
我們在政策中明確規(guī)定，“補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇是指針對職工及退休人員因病產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費救助報銷后需要個人負(fù)擔(dān)的部分，企業(yè)按比例給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，即按照個人醫(yī)療費用數(shù)額的不同，由補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例報銷部分費用?！毕硎艿娜藛T范圍必須是在本企業(yè)參加天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和天津市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費救助的職工和退休人員。因此，企業(yè)全員參保。
3.資金的提取比例應(yīng)與企業(yè)的發(fā)展相適應(yīng)
補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的合理提取和使用，是制定實施方案的重要保障。根據(jù)國家規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的提取比例應(yīng)控制在職工上年度工資總額的4%以內(nèi)，企業(yè)堅持本著“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，隨著企業(yè)的不斷發(fā)展，適時調(diào)整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優(yōu)先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫(yī)的問題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業(yè)增加過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
4.根據(jù)企業(yè)自身特點，選擇合適的資金管理模式
建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度以后，仍由企業(yè)內(nèi)部社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險資金的管理，不與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)掛鉤，這樣既有利于基本醫(yī)療保險政策與補(bǔ)充保險政策的銜接管理，又節(jié)約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補(bǔ)充醫(yī)療保險支出，保障了職工利益的最大化，同時也有利于政策的及時調(diào)整和完善。
三、補(bǔ)充醫(yī)療保險方案的設(shè)計
1.根據(jù)人員類別和所患疾病種類確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
補(bǔ)充醫(yī)療保險的建立，充分考慮了各個患病群體的經(jīng)濟(jì)承受能力，對退休人員的補(bǔ)充報銷比例高于對在職職工的補(bǔ)充報銷比例，對患一類門診特殊?。ò┌Y、腎透析、肝、腎移植術(shù)后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對一年內(nèi)多次住院的患者，政策上也適當(dāng)予以照顧。他們是影響社會及家庭穩(wěn)定的重要因素，也是需要社會倍加關(guān)懷的特殊群體，對他們伸出更多的援助之手是優(yōu)秀企業(yè)文化的重要體現(xiàn)。
2.自費藥物和自費項目的補(bǔ)助
隨著基本醫(yī)療保險制度的建立和醫(yī)改的不斷完善與發(fā)展，國家及地方政府為了有效控制醫(yī)療資源浪費、減少過度服務(wù)的發(fā)生，相繼制定了《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》，其中藥品目錄分甲乙兩類，使用乙類藥品需要參保人員增加自負(fù)比例。但在實際醫(yī)療服務(wù)過程中，由于信息及醫(yī)學(xué)知識的不對稱，病人使用自費藥品及自費項目的現(xiàn)象較為普遍，其消費心理也較為復(fù)雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動性，是造成個人自負(fù)比例過高的重要因素。如果補(bǔ)充醫(yī)療保險對這部分的支付比例過高，必然會促進(jìn)不合理醫(yī)療服務(wù)的大幅增長，因此在制定對自費項目的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)時企業(yè)采取了較高支付門檻，督促病人慎重選擇，同時要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，在使用自費項目之前必須征得病人及家屬的同意。同時，對目錄外項目給予一定比例的報銷也體現(xiàn)了人性關(guān)懷。
3.補(bǔ)充醫(yī)療保險資金的管理和支付方式
網(wǎng)絡(luò)信息化管理是當(dāng)前基本醫(yī)療保險廣泛實行的管理方式，刷卡就醫(yī)極大地方了便參保人員，就醫(yī)結(jié)算的同時即完成了醫(yī)保結(jié)算，消除了資金墊付的壓力，降低了社保機(jī)構(gòu)的勞動強(qiáng)度，提高了服務(wù)水平，有著較好的社會效益。建立補(bǔ)充醫(yī)療保險以后，我們利用基本醫(yī)療保險刷卡就醫(yī)和住院結(jié)算的電子數(shù)據(jù)審核和計算補(bǔ)充醫(yī)療保險的補(bǔ)助金額，在基本醫(yī)療保險結(jié)算的當(dāng)月即可將補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)助款項通過銀行直接發(fā)放給參保人員，極大地方便參保職工享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，社會保險機(jī)構(gòu)也基本不增加勞動強(qiáng)度，實現(xiàn)了及時、高效、準(zhǔn)確。
補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法篇6
2011年全國“兩會”期間，全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院針灸所副所長楊金生就落實總理“發(fā)揮商業(yè)保險在完善社會保障體系中的作用”這一問題，和如何發(fā)展商業(yè)健康保險，實行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)等問題，接受了記者的采訪。
我國醫(yī)療保障體系存在很多突出問題
楊金生委員首先介紹說，我國醫(yī)療保障體系尚在建設(shè)和完善的過程中，其存在很多突出問題，比如說保障水平不高、發(fā)展不平衡、公平性體現(xiàn)不夠充分，基本醫(yī)療保險保障水平總體不高，基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和醫(yī)療社會救助三個層次保障制度發(fā)展不平衡，醫(yī)療保障制度的社會公平性體現(xiàn)不夠充分等。另外，醫(yī)療保障制度行政管理分散，經(jīng)辦能力不足、運行成本較高、運行效率偏低。而且，我國醫(yī)療保障制度形態(tài)多樣，在制度設(shè)計與保障提供上缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，有關(guān)政府部門各自為政，比如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門管理，商業(yè)健康保險由保監(jiān)會管理,另外還有公費醫(yī)療等，這種做法造成管理制度不統(tǒng)一，行政資源浪費，公共服務(wù)效率偏低。還有不少地區(qū)基本醫(yī)療保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的現(xiàn)象，無法適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)、人口流動性增強(qiáng)和建設(shè)全國通行的醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢。
再者，目前我國醫(yī)療成本控制機(jī)制尚不健全，基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理部門缺乏控制不合理醫(yī)療費用的動力，過度醫(yī)療、過度耗材等醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象比較嚴(yán)重。據(jù)楊金生委員透露，2005年至2009年，我國醫(yī)療費用平均增速高出GDP平均增速近7個百分點；據(jù)估算，我國醫(yī)療費用增長部分的20%～30%，是由于以藥養(yǎng)醫(yī)以及舉證倒置、過度醫(yī)療等原因?qū)е碌牟缓侠碇С?。這既加重了政府和老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又降低了醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率性。
發(fā)展商業(yè)健康保險，完善醫(yī)療保障體系建設(shè)
楊金生委員認(rèn)為，商業(yè)健康保險除具有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和資金融通功能外，更能體現(xiàn)保險業(yè)進(jìn)行社會風(fēng)險管理、服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要功能，能夠在推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮重要作用。一是可以提高保障水平，豐富保障內(nèi)容，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的健康保障需求；二是可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提高醫(yī)療保障體系的管理效率和服務(wù)質(zhì)量；三是可以強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督約束，控制不合理醫(yī)療費用支出。
因此，楊金生委員針對發(fā)展商業(yè)健康保險，完善我國醫(yī)療保障體系建設(shè)提出了自己的幾個觀點――
首先，要想完善由三大層次保障制度構(gòu)成的醫(yī)療保障體系，就要從制度和機(jī)制上進(jìn)一步明確三個層次保障制度中政府部門、商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)和其他社會力量的地位與職責(zé)，按照新醫(yī)改“堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合”的原則，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險等市場機(jī)制作用，體現(xiàn)中央要求的“四個分開”，實現(xiàn)各醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。特別要在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域大力引入商業(yè)健康保險等第三方管理機(jī)制，不斷提高商業(yè)健康保險參與基本醫(yī)療保障管理的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服務(wù)水平。
其次是要積極發(fā)展各類補(bǔ)充醫(yī)療保險，支持商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保障與補(bǔ)充醫(yī)療保險的一體化管理服務(wù)。楊金生委員認(rèn)為，目前與基本醫(yī)療保障配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度尚不健全，只有部分地區(qū)的部分人群可以享受。所以，他建議盡快完善補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，豐富醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)保制度的多樣性，滿足不同人群的健康保障需要；同時，明確政府部門在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，將補(bǔ)充醫(yī)療保險交由商業(yè)健康保險公司承辦，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險管理服務(wù)上的有效銜接和一體化管理，降低管理成本，提高服務(wù)水平。
三是要盡快建立數(shù)據(jù)信息共享機(jī)制，充分發(fā)揮基礎(chǔ)數(shù)據(jù)在設(shè)計保險產(chǎn)品和保障方案方面的支持作用。楊金生委員說，商業(yè)健康保險，尤其是補(bǔ)充醫(yī)療保險是與基本醫(yī)療保險緊密銜接的，實現(xiàn)診療信息、基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的共享，有利于商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)更好地發(fā)揮精算技術(shù)、風(fēng)險管控、理賠服務(wù)等方面的優(yōu)勢，協(xié)助政府完善基本醫(yī)療保障方案設(shè)計，提高風(fēng)險控制和服務(wù)管理的針對性；同時，有助于商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，夯實精算基礎(chǔ)，提高產(chǎn)品服務(wù)定價的科學(xué)性。他建議盡快建立和完善社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司之間的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，為進(jìn)一步發(fā)展完善的醫(yī)療保障體現(xiàn)提供基礎(chǔ)保證。
最后，政府還要大力支持商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，提高醫(yī)療資源利用效率。新醫(yī)改提出“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用”。楊金生委員說，商業(yè)健康保險積極地與社保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，在強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)督，實現(xiàn)參保群眾合理治療、合理付費等方面已經(jīng)起到了積極的作用。因此，我們應(yīng)鼓勵商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，發(fā)揮商業(yè)健康保險機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)的制約作用，提高醫(yī)療資源利用效率。
推進(jìn)商業(yè)健康保險，實行第三方管理服務(wù)
楊金生委員接著說，目前，各級地方政府在貫徹落實新醫(yī)改方案，加快推進(jìn)社會醫(yī)療保障體系建設(shè)方面，逐步引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，形成了一些具有推廣價值的典型經(jīng)驗。但是，在新醫(yī)改實施過程中，也有一些部門認(rèn)為基本醫(yī)療保障體系建設(shè)應(yīng)完全由政府獨立完成，忽視市場機(jī)制的作用，對引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)還存在顧慮，甚至予以排斥。為更好地貫徹落實新醫(yī)改方案精神，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)進(jìn)程，楊金生委員提出了自己的幾點建議――
第一、按照溫總理《政府工作報告》中關(guān)于發(fā)揮商業(yè)保險在完善社會保障體系中的作用的部署以及新醫(yī)改方案精神，遵循“堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合”的原則，從政策層面進(jìn)一步清晰界定政府醫(yī)保部門和商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦社會醫(yī)療保險方面的不同職責(zé)范圍，加快推進(jìn)政事分開，明確政府職責(zé)，積極鼓勵和大力引進(jìn)商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)通過多種形式從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)，不斷提高參與的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高服務(wù)水平，增進(jìn)社會民眾的福祉。同時，明確各類補(bǔ)充醫(yī)療保險交由商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)承辦，支持基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險一體化管理等創(chuàng)新實踐。
第二、盡快制定《商業(yè)健康保險經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)辦法》，明確界定商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)、準(zhǔn)入條件、操作規(guī)范和監(jiān)督辦法等，如對商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)業(yè)務(wù)，制定不同于一般人身保險業(yè)務(wù)的償付能力要求，以及免交保險監(jiān)管費和保險保障基金等。同時，優(yōu)先鼓勵實力強(qiáng)、服務(wù)優(yōu)、成本低、效率高的專業(yè)健康保險公司從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)。
第三、完善現(xiàn)行醫(yī)保基金管理政策，明確允許可以從醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤秊閰⒈Ｈ藛T投保補(bǔ)充醫(yī)療保險或向商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)支付委托管理服務(wù)費。同時，調(diào)整相關(guān)財政稅費政策，對商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)給予免稅的優(yōu)惠政策或給予一定的財政補(bǔ)貼。
最后，楊金生委員表示，發(fā)展商業(yè)健康保險，實行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)的理念，一是有利于深化行政管理體制改革，促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變。通過引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，建立“征、管、辦”相分離的運行機(jī)制，將相關(guān)政府部門從大量的具體經(jīng)辦事務(wù)中解脫出來，集中精力搞好政策研究和監(jiān)管指導(dǎo)工作，強(qiáng)化政府在制度、規(guī)劃、籌資、監(jiān)管等方面的職責(zé)，加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)。這既是加快推進(jìn)政事分開、加強(qiáng)行政部門建設(shè)，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變的需要，也是積極貫徹落實“十七大”關(guān)于加快行政管理體制改革，建設(shè)服務(wù)型政府的具體舉措。
二是有利于減少政府在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)方面的投入。政府通過支付較少的成本購買服務(wù)的方式，將基本醫(yī)療保障交由商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，能夠直接利用商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)的管理平臺、服務(wù)網(wǎng)點、服務(wù)隊伍、運行機(jī)制和專業(yè)技術(shù)，為參保群眾提供醫(yī)療風(fēng)險控制、費用審核報銷、健康管理等方面的服務(wù)，大大減輕政府在設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、搭建管理平臺等方面的投入成本。
三是有利于提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。通過積極引入商業(yè)健康保險，充分發(fā)揮其在產(chǎn)品精算、醫(yī)療風(fēng)險管控、理賠服務(wù)等方面的專業(yè)優(yōu)勢，既可以加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，降低不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，減輕參保群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療費用迅速上升的壓力；也可以通過建立保險公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保中心三者之間統(tǒng)一的支付平臺和直接結(jié)算機(jī)制，大大簡化參保群眾的報銷流程和理賠手續(xù)，大幅提高基本醫(yī)療保障制度運行效率和服務(wù)水平，更好地將黨和國家的惠民政策落到實處，真正形成并實現(xiàn)人力資源和社會保障部制定醫(yī)保制度，衛(wèi)生部所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康服務(wù)，保險機(jī)構(gòu)的健康管理平臺實現(xiàn)資金托管的制約監(jiān)督體系。
四是有利于加快實現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系框架統(tǒng)一的進(jìn)程。積極引入商業(yè)健康保險，統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，可以有效整合基本醫(yī)療保障服務(wù)資源、提高資源使用效率；打破制度分割、促進(jìn)基本醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化和社會公平正義，為加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系統(tǒng)一框架建設(shè)奠定較好的基礎(chǔ)。
補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法篇7
堅持以收定支，保障適度，略有節(jié)余的原則；保持相對穩(wěn)定，不斷完善，充分體現(xiàn)互助共濟(jì)，堅持大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的基本原則。
二、補(bǔ)償基金使用范圍
住院補(bǔ)償基金只能用于參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用、特殊門診醫(yī)療費用和符合政策生育的孕產(chǎn)婦住院分娩的補(bǔ)償，不得用于農(nóng)民的健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療救助和按有關(guān)規(guī)定不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范籌的補(bǔ)償?shù)取?span style="display:none">6oC萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
三、基金籌集
省級財政（含中央）對每位參合農(nóng)民每年資助金額為96元、區(qū)級財政對每位參合農(nóng)民每年資助金額為24元、農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)每人每年30元，農(nóng)村低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對象、“五老”和計生“二女扎”戶參加合作醫(yī)療個人繳費部分由區(qū)財政配套。
四、基金分配
新農(nóng)合的基金分三個部分，即風(fēng)險基金、住院補(bǔ)償基金和門診統(tǒng)籌基金?；鸱峙涫腔I資總額扣除風(fēng)險基金后，分別按住院統(tǒng)籌基金80%，門診統(tǒng)籌基金20%的比例設(shè)立，在補(bǔ)償過程中住院統(tǒng)籌基金與門診統(tǒng)籌基金可調(diào)濟(jì)使用。基金累計結(jié)余達(dá)到當(dāng)年籌資總額10%的，按當(dāng)年籌資總額分別設(shè)立住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，其中當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金）。年度基金結(jié)余率過高時，將有針對性的調(diào)整補(bǔ)償方案，實施二次補(bǔ)償。
（一）風(fēng)險基金。風(fēng)險基金是從新農(nóng)合基金中提取和新農(nóng)合基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)的用于彌補(bǔ)新農(nóng)合基金非正常超支的專項儲備資金。風(fēng)險基金每年從籌集的新農(nóng)合基金總額中按3%的比例提取，基金結(jié)余部份可以按結(jié)余資金的50%劃入風(fēng)險基金。風(fēng)險基金的規(guī)模應(yīng)保持在年籌資總額的10%，達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。風(fēng)險基金的管理按《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理暫行辦法》（財社〔〕35號）執(zhí)行，動用風(fēng)險基金要嚴(yán)格按照規(guī)定程序申請報批，任何組織和個人不得擠占挪用新農(nóng)合結(jié)余基金（含風(fēng)險基金），不得以結(jié)余基金抵充下一年度政府承諾的資助資金。
（二）住院補(bǔ)償基金。住院補(bǔ)償基金是從年度籌集基金總額中扣除風(fēng)險基金部份，按80%提取用于對參合農(nóng)民住院費用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償和大病補(bǔ)充補(bǔ)償及政策內(nèi)住院分娩的補(bǔ)償。參保農(nóng)民若整戶連續(xù)五年均未享受過新農(nóng)合醫(yī)療基金補(bǔ)償，而且繼續(xù)參加新農(nóng)合的，該戶成員在當(dāng)年住院治療的，在享受正常補(bǔ)償?shù)耐瑫r，其中一人住院治療還可享受其家庭所有參保成員連續(xù)五年個人所繳參?；鹂傤~一次性用于支付由個人承擔(dān)的費用。
（三）門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金是從年度籌集基金總額中扣出風(fēng)險基金后，按20%提取用于經(jīng)區(qū)級及區(qū)級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷需要長期門診治療、年醫(yī)療費用較高，不需住院治療并列入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)牟》N的補(bǔ)償。
五、補(bǔ)償設(shè)置
（一）住院補(bǔ)償
1、住院補(bǔ)償起付線
設(shè)立四級起付線，其中區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為100元；區(qū)級及區(qū)內(nèi)市級二甲定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為400元；區(qū)內(nèi)市級三乙定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為800元；區(qū)內(nèi)外非定點的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為1000元。為了便于電腦操作，住院起付線全部從可補(bǔ)償部分扣除，起付線以下部分個人自付；私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用不予補(bǔ)償。
注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)級指區(qū)人民醫(yī)院、婦幼保健院；市級二甲指市中醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、明仁醫(yī)院、福州總院四四二醫(yī)院；市級三乙指市醫(yī)院。
2、住院補(bǔ)償比例
區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（含南、北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為80%，區(qū)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為50%，區(qū)內(nèi)市級二甲或三乙定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為35%，轄區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為30%，在計算參合農(nóng)民的實際補(bǔ)償金額時，應(yīng)將住院總費用減去不可補(bǔ)償費用和起付線金額后，再按規(guī)定的補(bǔ)償比例補(bǔ)償。
3、住院補(bǔ)償封頂線
當(dāng)年住院醫(yī)藥費用補(bǔ)償總額封頂線為6萬元，以年內(nèi)實際獲得補(bǔ)償金額累計計算；符合政策生育住院分娩的按正常住院補(bǔ)償；住院跨院檢查費用可補(bǔ)償部分封頂線為150元。
4、實行住院最低補(bǔ)償額
參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用可補(bǔ)部分達(dá)到起付線后，農(nóng)民的每次最低補(bǔ)償額為30元。
5、實行區(qū)級無法診治的特大病種按區(qū)級補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償
臂叢神經(jīng)探查修補(bǔ)術(shù)、高位脊柱骨折或病變診治、腦血管夾層動脈瘤、小腦視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤、結(jié)核性腦及腦膜炎和各種肺外結(jié)核、部分門靜脈高壓的相關(guān)手術(shù)、產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥等在區(qū)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法診治的特大病種，確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)區(qū)合醫(yī)辦嚴(yán)格審查審批的，其住院費用可以按照區(qū)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。
6、實行重大疾病住院大額醫(yī)療費用補(bǔ)充補(bǔ)償工作。
重大疾病補(bǔ)充補(bǔ)償基金從新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中按照年人均3元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，設(shè)立補(bǔ)充補(bǔ)償基金專戶，用于一個保障年度內(nèi)住院統(tǒng)籌基金實際支付額達(dá)到最高支付限額的情況下，對于未納入補(bǔ)償范圍的住院可補(bǔ)償費用按50%比例補(bǔ)充補(bǔ)償，一個保障年度內(nèi)最高補(bǔ)充補(bǔ)償封頂線為20萬元。
（二）特殊門診補(bǔ)償
1、特殊門診病種：⑴高血壓（Ⅱ期以上）；⑵糖尿病；⑶精神分裂癥；⑷癲癇??；⑸器官移植抗排異反應(yīng)；⑹系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑺重癥尿毒癥透析；⑻惡性腫瘤放化療（含白血?。?；⑼再生性貧血；⑽血友??；⑾兒童聽力障礙；⑿慢性心功能不全；⒀苯丙酮尿癥；⒁結(jié)核病的輔助治療；⒂支氣管哮喘。
2、特殊門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：特殊門診的補(bǔ)償設(shè)置補(bǔ)償比例和補(bǔ)償封頂線，特殊門診醫(yī)藥費全年補(bǔ)償總額封頂線為4000元，補(bǔ)償比例為40%。參合人員年度內(nèi)同時患兩種及以上門診特殊病種的，選擇一種教高的封頂線進(jìn)行補(bǔ)償，既住院又進(jìn)行門診治療的，費用的補(bǔ)償分別計算。
（五）就醫(yī)補(bǔ)償辦法
1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)時必須審驗醫(yī)療證、戶口簿、身份證和該年度繳費票據(jù)，姓名不符的不予補(bǔ)償。
2、參合農(nóng)民到轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可自主選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在“一卡通”未開通前可憑合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證和當(dāng)年繳費票據(jù)（特殊人群需提供有效證明,住院分娩的還需提供準(zhǔn)生證、出生證原件復(fù)印件）在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)就診，出院時及時辦理出院手續(xù)，即可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合窗口按規(guī)定得到補(bǔ)償。
3、參合農(nóng)民到轄區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，在“一卡通”未開通前要在本年度結(jié)束時憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的疾病證明書、有效住院發(fā)票、住院費用匯總清單、出院小結(jié)、醫(yī)囑單復(fù)印件（以上材料必須加蓋醫(yī)院公章）和醫(yī)療證、當(dāng)年繳費票據(jù)、身份證、戶口簿（住院分娩的需提供準(zhǔn)生證、出生證原件和復(fù)印件）到區(qū)合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)，領(lǐng)取補(bǔ)償款，超過期限視為主動放棄補(bǔ)償。
4、參合農(nóng)民到區(qū)外就醫(yī)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)的必須在七天內(nèi)向區(qū)合醫(yī)辦報案登記并辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后方可補(bǔ)償；外傷住院治療的患者必須在三天內(nèi)向區(qū)合醫(yī)辦報案登記，并填報外傷性質(zhì)鑒定審批表，經(jīng)區(qū)合醫(yī)辦鑒定審批后方可補(bǔ)償，超過報案期限未報案的不予補(bǔ)償。
5、對參加了商業(yè)保險的參合農(nóng)民，出院后既要商業(yè)保險賠付又要新農(nóng)合補(bǔ)償時，參合農(nóng)民可將住院發(fā)票原件交商業(yè)保險公司履行賠付手續(xù)，新農(nóng)合報帳使用商業(yè)保險公司提供的注明“原件已核銷，該原件與復(fù)印件相符”并加蓋保險公司公章的發(fā)票復(fù)印件和賠付清單原件對參合農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償。
6、特殊門診補(bǔ)償由區(qū)級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合條件的醫(yī)務(wù)人員確診并出具診斷證明書，由患者填報《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償資格審批表》，醫(yī)務(wù)人員簽注意見，并經(jīng)區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，確認(rèn)為當(dāng)年度特殊病種補(bǔ)償?shù)膶ο?，由參合農(nóng)民自主選擇1-2家區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，需在區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或需要在多家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的特殊病種患者，需報區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批才可補(bǔ)償，未經(jīng)審批的不予補(bǔ)償，參合患者在辦理門診特殊病種補(bǔ)償時，應(yīng)提供合作醫(yī)療證、門診特殊病種申請審批表、門診醫(yī)藥費用發(fā)票、藥品費用總清單、門診疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）到就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。在區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的特殊門診的憑以上材料到區(qū)合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)。特殊門診補(bǔ)償每季度結(jié)算一次。
7、參合農(nóng)民跨年度住院治療的，需提供住院日清單，以公元自然年度為界，分年度補(bǔ)償。
六、監(jiān)督管理
為了加強(qiáng)對新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)督管理，防止因工作失誤或弄虛作假，導(dǎo)致補(bǔ)償費用增加或新農(nóng)合基金流失，區(qū)合醫(yī)辦和合管中心將不定期組織對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查參合病人住院治療情況和補(bǔ)償情況。經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)工作人員因工作失誤、弄虛作假或參合農(nóng)民弄虛作假導(dǎo)致補(bǔ)償費用增加和新農(nóng)合基金流失的，由承辦單位或相關(guān)責(zé)任人賠償基金損失，并視其情節(jié)給予取消定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或參合農(nóng)民參合資格，情節(jié)特別嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，將移交司法機(jī)關(guān)處理。
補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法篇8
第一條為提高重點優(yōu)撫對象醫(yī)療待遇，切實解決我縣重點優(yōu)撫對象醫(yī)療困難，根據(jù)《軍人撫恤優(yōu)待條例》（國務(wù)院、xx413號令）、《優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》（民發(fā)[XX]101號）、《aa省優(yōu)撫對象醫(yī)療保障試行辦法》（鄂民政發(fā)[XX]51號）等法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。
第二條本實施辦法適用對象
（一）退出現(xiàn)役的殘疾軍人；
（二）紅軍失散人員；
（三）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬（以下簡稱“三屬”）；
（四）在鄉(xiāng)復(fù)員軍人；
（五）帶病回鄉(xiāng)退伍軍人；
（六）參戰(zhàn)參試退役人員。
除一至六級殘疾軍人外，其余對象統(tǒng)稱為其他重點優(yōu)撫對象。
第三條本實施辦法按照屬地原則，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障為依托，以醫(yī)療優(yōu)惠、醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助為補(bǔ)充，結(jié)合我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，建立與國家基本醫(yī)療制度相銜接的重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保障制度。
第四條其他重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保障資金通過縣級財政預(yù)算安排、優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助專項資金、福利彩票公益金和社會捐贈等渠道籌集。
第五條其他重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保障資金，由財政部門按季度撥入民政部門“優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助資金專帳”，?？顚Ｓ?。
第六條其他重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保障資金主要用于：重點優(yōu)撫對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保費，定額門診醫(yī)療補(bǔ)助和住院醫(yī)療補(bǔ)助。
第二章保障措施
第七條一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障辦法按原政策規(guī)定執(zhí)行。
第八條七至十級殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費用，按國家的相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
第九條其他重點優(yōu)撫對象有工作單位的，由所在單位辦理。其他重點優(yōu)撫對象無工作單位的，農(nóng)村戶口的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；城鎮(zhèn)戶口的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，由民政部門統(tǒng)一辦理。
第十條定點醫(yī)院在掛號、門診、取藥、住院等窗口要設(shè)立優(yōu)撫對象優(yōu)先的提示牌，其他重點優(yōu)撫對象憑民政、衛(wèi)生、勞動和社會保障部門統(tǒng)一印發(fā)的《xx縣重點優(yōu)撫對象醫(yī)療證》，優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院。
第十一條其他重點優(yōu)撫對象在定點醫(yī)院就診享受免收普通掛號費、注射費，鼓勵、支持定點醫(yī)院在檢查費用、普通住院床位費等方面對優(yōu)撫對象優(yōu)惠減免。
第十二條其他重點優(yōu)撫對象在享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，另享受民政部門定額門診醫(yī)療補(bǔ)助。具體標(biāo)準(zhǔn)：
1、七至十級殘疾軍人、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、紅軍失散人員、“三屬”撫恤對象每人每年補(bǔ)助240元；
2、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)參試退役人員每人每年補(bǔ)助120元。
第十三條其他重點優(yōu)撫對象到定點醫(yī)院住院享受優(yōu)惠、減免后，按參合規(guī)定報銷醫(yī)療費用，個人自負(fù)部分民政部門給予住院醫(yī)療補(bǔ)助。具體標(biāo)準(zhǔn)：
1、七至十級殘疾軍人、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、紅軍失散人員、“三屬”撫恤對象按20%的比例補(bǔ)助；
2、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)參試退役人員按15%的比例補(bǔ)助。
上述對象住院醫(yī)療補(bǔ)助最高限額每人每年1500元。?
第十四條其他重點優(yōu)撫對象在享受農(nóng)村合作醫(yī)療和優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，符合我縣現(xiàn)行城鄉(xiāng)貧困群眾大病醫(yī)療救助規(guī)定的，可再享受大病醫(yī)療救助。
第三章部門職責(zé)
第十五條重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作由縣民政、財政、衛(wèi)生、勞動和社會保障等部門管理并組織實施，有關(guān)部門要密切配合，切實履行各自職責(zé)。
第十六條民政部門負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定符合醫(yī)療保障的優(yōu)撫對象身份；統(tǒng)一辦理參加農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的參保、參險和繳費等手續(xù)；管理落實重點優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助；協(xié)調(diào)相關(guān)部門研究處理醫(yī)療保障工作中遇到的具體問題。
第十七條財政部門負(fù)責(zé)籌措和及時撥付優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助資金，會同相關(guān)部門加強(qiáng)資金的管理和監(jiān)督檢查。
第十八條衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)將民政部門審核確認(rèn)的農(nóng)村戶口其他重點優(yōu)撫對象中納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，落實定點醫(yī)院，加強(qiáng)對定點醫(yī)院的監(jiān)督管理；保障參合對象享受相應(yīng)的農(nóng)村合作醫(yī)療待遇；落實醫(yī)療優(yōu)惠減免政策，制定落實醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施。
第十九條勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)落實一至六級和在職七至十級殘疾軍人按原政策享受各項醫(yī)療保險待遇。負(fù)責(zé)將民政部門審核確認(rèn)的城鎮(zhèn)戶口其他重點優(yōu)撫對象納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，保障參險對象享受相應(yīng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。
第四章操作程序
第二十條《xx縣重點優(yōu)撫對象醫(yī)療證》由民政、衛(wèi)生、勞動和社會保障部門聯(lián)合署名，按照上級業(yè)務(wù)部門的統(tǒng)一格式印制，重點優(yōu)撫對象定額門診卡由縣醫(yī)療保險局制作。醫(yī)療證和醫(yī)療卡由民政部門負(fù)責(zé)管理發(fā)放。
第二十一條參合保費和門診定額醫(yī)療經(jīng)費，由民政部門每年一次性核撥到相關(guān)帳戶，縣醫(yī)療保險局負(fù)責(zé)將定額門診醫(yī)療充值至個人定額門診卡上。
第二十二條重點優(yōu)撫對象住院，入院后2天內(nèi)要到當(dāng)?shù)孛裾C(jī)構(gòu)申報。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦申報；在縣級醫(yī)院住院的，向民政局優(yōu)撫股申報。由民政辦（優(yōu)撫股）核準(zhǔn)身份后，填寫《xx縣重點優(yōu)撫對象住院醫(yī)療補(bǔ)助申報表》。醫(yī)療對象憑申報表在所住醫(yī)院申請住院醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十三條重點優(yōu)撫對象在定點醫(yī)院住院，由合管辦、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險辦和定點醫(yī)院分別按規(guī)定比例報銷和落實優(yōu)惠減免，個人自負(fù)部分按本辦法規(guī)定比例享受住院醫(yī)療補(bǔ)助。住院醫(yī)療補(bǔ)助由定點醫(yī)院先行墊付，縣民政局按季與定點醫(yī)院結(jié)算。
第二十四條全縣11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣精神病院、婦幼保健院為重點優(yōu)撫對象住院定點醫(yī)院。其他重點優(yōu)撫對象未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用不予補(bǔ)助。
第二十五條其他重點優(yōu)撫對象經(jīng)批準(zhǔn)在省、市級醫(yī)院住院的，憑縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)院證明和合管辦或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險辦公室的結(jié)算清單，直接到縣民政局申請辦理住院醫(yī)療補(bǔ)助。
第五章附則
第二十六條具有雙重或多重身份的重點優(yōu)撫對象，按照就高的原則享受醫(yī)療待遇。
第二十七條經(jīng)民政部門認(rèn)定發(fā)證的傷殘人民警察、傷殘國家機(jī)關(guān)工作人員、傷殘民兵民工的醫(yī)療保障參照本實施辦法執(zhí)行。
第二十八條有關(guān)單位及其工作人員有下列行為之一的，由其行政主管部門責(zé)令改正，并對相關(guān)責(zé)任人員依法給予行政處分。
1、不按規(guī)定審批或發(fā)放重點優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助資金的；
2、不按規(guī)定審批落實重點優(yōu)撫對象醫(yī)療優(yōu)惠減免待遇的；
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員弄虛作假或不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用的。
第二十九條重點優(yōu)撫對象醫(yī)療證只供本人使用，不得外借。如發(fā)現(xiàn)非持證人使用，取消持證人優(yōu)撫醫(yī)療保障待遇。虛報冒領(lǐng)，騙取醫(yī)療補(bǔ)助資金的，由縣民政部門從其享受的撫恤金或生活補(bǔ)助中扣回。
第三十條本實施辦法由縣民政局會同縣財政局、縣衛(wèi)生局、縣勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
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